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本文引用格式：李政，陈倩.美国妇产科医师学会“妊娠合并心脏病临床实践指南（版）”解读[J].中华围产医学杂志,,24(2):-.DOI：10./cma.j.cn--
推荐条款汇总
一、基于B级证据的条款
1.对于年修订版世界卫生组织妊娠心脏病风险分级为Ⅲ级和Ⅳ级的孕产妇，根据具体的心脏病类型，及时医院进行产前保健，可明显改善她们的预后。
2.对于高危孕产妇，或已知患有心脏病（如扩张型心肌病、先天性心脏病等）的孕妇，测定孕期基线脑钠肽（brainnatriureticpeptide,BNP）水平可能有一定意义。
3.所有具有胸痛症状的孕产妇都应检测心肌肌钙蛋白和心电图，以明确或排除急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的诊断。
4.如果患者有严重的心脏病，包括左心室射血分数低于30%，或Ⅲ/Ⅳ级心力衰竭、严重的瓣膜狭窄、主动脉直径超过45mm的马方综合征、主动脉直径超过50mm的二叶式主动脉瓣或肺动脉高压，应进一步咨询，并应避免妊娠。已经妊娠的，应考虑终止妊娠。
二、基于C级证据的条款
1.医务人员应该熟悉心血管疾病的症状和体征，这是改善孕产妇结局的重要一步。
2.心脏病专家在孕前或孕期应尽早评估心脏病患者，以准确评估妊娠对基础心血管疾病的影响及心脏病对母婴的潜在风险，并纠正已存在的心血管疾病。
3.妊娠合并心脏病多学科管理团队应对所有已知或疑似心血管疾病的孕产妇进行评估和咨询，主要内容包括潜在的个体化风险、先天性心脏病或遗传性疾病遗传给胎儿的潜在风险，以及加强监测的需要。指导患者共同做出决策，目标是为妊娠、产时和产后建立多学科综合保健计划。最好在妊娠26周前完成评估和咨询。中、高危患者应由妊娠合并心脏病多学科管理团队管理。该多学科管理团队至少应包括产科医生、母胎医学专家、心脏病专家和麻醉医生等。
4.孕前咨询时，应向患者交代以下风险：（1）妊娠可能导致基础心脏状况恶化，妊娠结束后可能无法恢复至妊娠前；（2）孕产妇可能患病或死亡；（3）胎儿先天性心脏病或遗传性疾病、胎儿生长受限、早产、胎死宫内和围产期死亡的风险可能高于无心血管疾病的孕妇。
5.建议使用“加利福尼亚孕产妇心血管疾病评估法”（CaliforniaImprovingHealthCareResponsetoCardiovascularDiseaseinPregnancyandPostpartumToolkitAlgorithm）对所有孕产妇和产后妇女进行心血管疾病评估。
6.孕期和产后，如出现气促，胸痛或心悸等症状和/或无论有无症状的已知心血管疾病，应检查心脏状况。
7.已知或疑似有先天性心脏病（包括已手术矫正的心脏畸形）、瓣膜和主动脉疾病、心肌病以及心脏毒性药物化疗史（如盐酸多柔比星）的孕产妇，应完善超声心动图。
8.建议患有先天性心脏病的孕产妇行胎儿超声心动图。同时，对于确诊先天性心脏病的胎儿或新生儿的父母，应进一步筛查先天性心脏病。
9.无症状瓣膜疾病患者应由心脏病专家定期监测，并需要在妊娠期间进行额外的检查或随访。应根据修订版WHO妊娠心脏病风险分级列表中的随访频率定期监测。
10. 任何出现心律失常的孕产妇都应接受评估，明确有无结构性心脏病。
11. 对于出现呼吸急促、胸部不适、心悸、心律失常或体液潴留的孕产妇，应评估围产期心肌病。超声心动图通常是最重要的诊断手段。
12.虽然孕产妇心脏骤停很少发生，但一旦发生，即是灾难性事件。应加强平时的团队训练，通过模拟演练提高救治水平。
13.心脏病病情稳定的患者可在妊娠39周时阴道分娩，剖宫产取决于产科指征。
14. 医生应了解对孕妇有影响的心脏病药物，以及对心脏有影响的产科药物。
15.高血压患者在分娩后7~10d内、心脏病患者在分娩后7~14d内，应由心脏专科医生进行产后随访（早期产后随访）。
16.所有患心血管疾病的产后女性和被确定为高危心血管疾病的患者，均应接受个人风险教育。
17.医生应根据患者未来的妊娠计划和个人偏好、基础疾病及可选择避孕方法的利弊，与患者共同讨论最适合的避孕方法。必须考虑包括有效性、安全性和特异性因素等重要问题。
18.对于高危心血管疾病患者，推荐将宫内节育器作为非永久性避孕措施。
心血管疾病是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠合并心脏病已成为威胁孕产妇安全及女性长期心血管健康的主要疾病。妊娠合并不同类型心血管疾病的转归存在很大差别，其影响因素主要包括孕前评估不足、产前保健中未能及时准确识别危险因素、产时高危患者管理水平存在差异，以及产褥期未能及时识别心血管症状等。年4月，美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）发布了题为“妊娠合并心脏病”的临床实践指南。该指南描述了孕期及产后心脏病的患病率、危险因素及影响，提出了妊娠合并心脏病患者的孕期及产后的保健建议。但该指南推荐条款缺乏高级别循证医学证据，仅有B和C类推荐分类（B类：有相当的证据推荐实施该措施；C类：现有证据较矛盾，无法做出是否应该实施该措施的推荐，且其他因素可能影响决策）。
现根据该指南的循证医学证据，解读相关推荐意见，以期为临床工作者早期识别及管理妊娠合并心脏病，加强患者的多学科管理，最大限度保障母婴安全提供参考。
一、基于B级证据的条款1. 对于年修订版世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）妊娠心脏病风险分级为Ⅲ级和Ⅳ级的孕产妇，根据具体的心脏病类型，及时医院进行产前保健，可明显改善她们的预后。
修订版WHO妊娠心脏病风险分级是目前得到最广泛接受和验证的模型。根据WHO风险评估分类法将心血管疾病分为4个风险类别，即低危、中危、高危和“不宜妊娠”，分别对应WHO风险分级的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级。WHO风险分级Ⅰ级的孕产妇在孕期进行1~2次心脏专科随访，Ⅱ级孕产妇在孕早、中、晚期各进行1次心脏专科随访，而Ⅲ和Ⅳ级孕产妇应每1~2个月进行1次心脏专科随访。应由妊娠合并心脏病多学科管理团队评估后，医院进行孕期保健和管理，建立多学科综合保健计划。
2. 对于高危孕产妇，或已知患有心脏病（如扩张型心肌病、先天性心脏病等）的孕妇，测定孕期基线脑钠肽（brainnatriureticpeptide,BNP）水平可能有一定意义。
当患者出现新发的与心脏相关的临床症状或心力衰竭迹象时，应复测BNP水平，以便及时做出诊断。BNP水平升高可能提示心力衰竭，其阴性预测值约为95%。明确患者基线BNP水平后，孕期每3个月和产后连续测定BNP水平，评估患者病情变化。妊娠20周BNP平均水平为pg/ml。中孕期开始升高的BNP水平对不良心血管事件可能有一定的预测作用。
3. 所有具有胸痛症状的孕产妇都应检测心肌肌钙蛋白和心电图，以明确或排除急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的诊断。
ACS是发达国家孕产妇死亡的主要原因，占心血管疾病死亡率的20%。ACS最常发生于产后，其次是晚孕期。与普通人群不同的是，动脉粥样硬化并不是妊娠相关ACS的最主要原因。冠状动脉夹层是妊娠相关ACS最常见的原因（43%），而动脉粥样硬化仅占27%，ACS的诊断根据临床表现，心电图异常和肌钙蛋白等生物标志物水平升高。ACS可出现典型症状（如胸痛或气促），或仅有非典型症状（呕吐或出汗）。临床医师应认真对待所有以胸部、颈部或胃部疼痛为主诉的孕产妇，并应立即完善心肌肌钙蛋白及心电图检查。心肌肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和“高敏感性”肌钙蛋白是心肌损伤特异的和敏感的生物标记物。心电图ST段升高或压低，提示急性心肌梗死或缺血。如果单次心电图未见明显异常，而临床上仍怀疑ACS时，应连续监测心电图。
4. 如果患者有严重的心脏病，包括左心室射血分数低于30%，或Ⅲ/Ⅳ级心力衰竭、严重的瓣膜狭窄、主动脉直径超过45mm的马方综合征、主动脉直径超过50mm的二叶式主动脉瓣或肺动脉高压，应进一步咨询，并应避免妊娠。已经妊娠的，应考虑终止妊娠。
扩张型心肌病患者的孕前评估应包括基线BNP水平、超声心动图以及运动负荷试验，以了解心肌病的原因。家族性扩张型心肌病患者孕前应进行遗传咨询。既往有扩张型心肌病的女性，妊娠期发生不良心血管事件的比例较高（25%~40%）。左心室射血分数越低，预后越差。北美一项调查显示，左心室射血分数低于30%的女性心肌恢复较差，需要植入左心室辅助装置和心脏移植的比例和死亡率较高。相反，左心室射血分数超过30%的女性中，近90%女性心肌可完全恢复。
二、基于C级证据的条款1. 医务人员应该熟悉心血管疾病的症状和体征，这是改善孕产妇结局的重要一步。
妊娠是一种自然的应激反应。妊娠期心血管系统血流动力学发生改变，以满足新陈代谢需求量的增加，并确保子宫胎盘循环充分，以支持胎儿的生长发育。孕期和产后正常的症状及体征可能与心脏病的表现重叠。临床医师应牢记妊娠期正常的生理变化，特别要注意心律不齐、心脏杂音及心力衰竭的临床证据，能够正确区分心脏病合并妊娠与正常妊娠。
2. 心脏病专家在孕前或孕期应尽早评估心脏病患者，以准确评估妊娠对基础心血管疾病的影响及心脏病对母婴的潜在风险，并纠正已存在的心血管疾病。
孕前咨询包括妊娠风险分层、妊娠对心脏的远期影响、孕产妇预期寿命、遗传咨询、避孕的安全性及有效性、心脏病药物治疗的替换方案、基础心脏情况及妊娠计划等。妊娠对心血管系统的影响取决于心脏病的具体类型和患者病情。建议采用心血管疾病风险级别筛查、患者教育和多学科联合管理三步疗法，改善已有心血管疾病患者的预后。医生应在孕前评估患者的基础心脏疾病，获取详细的病史，包括家族史、心血管症状、体格检查等，并予积极治疗。
3. 妊娠合并心脏病多学科管理团队应对所有已知或疑似心血管疾病的孕产妇进行评估和咨询，主要内容包括潜在的个体化风险、先天性心脏病或遗传性疾病遗传给胎儿的潜在风险，以及加强监测的需要。指导患者共同做出决策，目标是为妊娠、产时和产后建立多学科综合保健计划。最好在妊娠26周前完成评估和咨询。中、高危患者应由妊娠合并心脏病多学科管理团队管理。该多学科管理团队至少应包括产科医生、母胎医学专家、心脏病专家和麻醉医生等。
4. 孕前咨询时，应向患者交代以下风险：（1）妊娠可能导致基础心脏状况恶化，妊娠结束后可能无法恢复至妊娠前；（2）孕产妇可能患病或死亡；（3）胎儿先天性心脏病或遗传性疾病、胎儿生长受限、早产、胎死宫内和围产期死亡的风险可能高于无心血管疾病的孕妇。
孕前咨询与评估的目的是识别和纠正危险因素，评估与心脏病和妊娠计划相关的母婴风险，采取措施改善妊娠结局。妊娠合并心脏病多学科管理团队、患者及其家属应该共同讨论并做出决策。WHO妊娠风险分级Ⅳ级的患者不宜妊娠。一旦妊娠，应根据具体情况考虑终止妊娠。患者可考虑生育替代方法（如收养等），并考虑有效的避孕措施。患者的选择取决于她的价值观和意愿，医生应尊重患者的自主权。
5. 建议使用“加利福尼亚孕产妇心血管疾病评估法”（CaliforniaImprovingHealthCareResponsetoCardiovascularDiseaseinPregnancyandPostpartumToolkitAlgorithm）对所有孕产妇和产后妇女进行心血管疾病评估。
孕产妇死亡分析数据表明，大多数死于心血管疾病的妇女有未确诊的心血管疾病或妊娠期新发心血管疾病（特别是围产期心肌病）。一项回顾性分析发现，如果使用“加利福尼亚孕产妇心血管疾病评估法”，有88%的死亡孕产妇可以提早发现、及时转诊，从而避免死亡。因此应对所有孕产妇和产后妇女进行心血管疾病评估。
6. 孕期和产后，如出现气促，胸痛或心悸等症状和/或无论有无症状的已知心血管疾病，应检查心脏状况。
症状、体征及危险因素在评估心血管疾病风险方面发挥重要作用。产前保健过程中，对于有心脏病病史的孕妇，要
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