热点文章魏庆民冠脉造影评价急性ST段

　　目前，直接经皮冠状动脉介入治疗（PrimaryPercutaneousCoronaryIntervention，pPCI）已经成为治疗ST段抬高性心肌梗死的基石，是挽救缺血心肌、缩小梗死面积、预防心室重塑、改善心功能、降低STEMI死亡率的最有效的方法。然而，在约30％到40％病人中，梗死相关动脉的再开通并没有带来心肌组织微循环灌注的改善，称之为“无复流”现象。无复流现象的实质是再灌注治疗后心肌组织微循环灌注障碍。近年来大量的国内外研究表明，“无复流”现象是心肌组织灌注障碍的表现，是梗死后延展、心室重塑、心功能恢复障碍、恶性心律失常等严重并发症的预测指标，预示着更高的院内和远期死亡率。因此，如何准确、有效地评价心肌组织灌注将成为日后心血管医生临床工作的重心。本文就冠脉造影评价急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI后心肌组织灌注水平的研究进展进行综述。

1TIMI帧数计数和校正的TIMI帧数计数

　　TIMI帧数计数（TIMIFrameCount，TFC）或校正的TIMI帧数计数（correctedTIMIFrameCount，CTFC）是半定量的评价冠状动脉血流速度的方法。它通过记录造影剂从冠状脉起始充盈至远端分支的造影影像帧数来表示其血流速度。由于前降支较回旋支和右冠状动脉为长,帧数计数高，常用前降支帧数计数与回旋支和右冠状动脉帧数计数平均值的比值（通常比值为1.7)来表示前降支的帧数计数，称为CTFC。记录TFC近端第一帧要求：(1)造影剂完全充填动脉起始端的宽度；(2)造影剂必须充填动脉的两个边缘；(3)造影剂有前向运动。记录远端标志为(1)前降支：远端分叉部位如胡须状、草叉状、鲸尾状；(2)回旋支：包括病变部位的最长钝缘支的最远端分叉；(3)右冠状动脉：后侧支动脉的第一分支。前降支和回旋支的最佳观察体位是左前斜位或右前斜位加足位，右冠状动脉常在左前斜位加头位观察最佳。CTFC很好的解决了TIMI血流分级存在的主观差异问题，在一些中心介入实验室对同一组冠脉造影结果计数帧数有高度的一致性。改变推注造影剂的力量可以使计数帧数有两幅的浮动，在整体实验研究中这是一个相对较小、无重要意义的差异。?? 　　影响冠状动脉血流速度的两个决定因素是心外膜冠状动脉病变和微循环阻力，PCI治疗解除了冠状动脉狭窄，TFC的变化可间接以反映微循环阻力的变化。Gibson等研究发现溶栓治疗90min后CTFC是住院期间病死率的独立预测因子，随着CTFC从0～13帧增加到14～40帧及40帧，住院期间病死率风险相应的由0％增加到2.7％及6.4％。众多临床试验均证明了CTFC以其准确、客观、重复性好以及简单易行的特性在预测临床预后、评价冠脉血流及心肌微循环方面都有重要价值。然而，CTFC仍然只是对微循环状态的间接评价，并没有对心肌组织灌注进行评价，这也正是CTFC的局限性。

2心肌呈色分级

　　Van’t等提出通过心肌呈色分级（myocardialblushgrade,MBG）对心肌组织灌注进行分级，造影前注射硝酸甘油使冠状动脉充分扩张，造影剂充分充盈冠状动脉，造影时间延长到冠状静脉显影，根据心肌显影分级如下：0级，无心肌显影和造影剂浓聚；1级少量心肌显影及造影剂浓聚；2级，中度心肌显影及造影剂浓聚，但不及同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂浓聚，心肌部分灌注；3级，正常心肌显影或造影剂浓聚，与同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当，心肌完全再灌注；造影剂外漏定义为0级。MBG0－1级为心肌组织无再灌注，MBG2－3级为部分心肌再灌注，MBG3级为心肌完全再灌注。其理论依据为造影剂从冠状动脉回流入静脉时，存在无复流的患者不是经梗死区的心肌微循环而是经另途经回流，故通过显像剂回流时的分布和密可以了解心肌再灌注情况。大量的临床研究已经证实了心肌呈色分级0－2级预示着更大的梗死面积及更高的死亡率。Hoffmann等发现，直接PCI术后患者心肌灌注MBG分级处于动态变化中，心肌灌注恢复越好最终的左室功能越佳。Lepper等人的研究指出，MBG和被认为是评价心肌灌注“金标准”的心肌对比超声在评价心肌灌注方面具有良好的相关性，MBG0－1级是心肌对比超声显示心肌灌注不良的最有力预测因子。ItaloPorto等研究发现，MBG等级和对比增强心脏核磁发现的微循环障碍程度成线性相关，MBG等级越高，微循环损伤程度越小。　　然而，作为一种心肌微循环评价方法，MBG有其不可回避的缺点。首先，评价冠状动脉所供血区域心肌的显色应该从3维角度来分析，而MBG反映的是2维平面心肌密度，因此常常会低估了心肌灌注水平。其次，由于准确评价MBG需要足够长的造影曝光直至冠状静脉显影，可能会限制其在临床上的应用。除此之外，MBG仍无法排除观察者问由于主观评价而产生的差异。　　总之，MBG是评价心肌组织微循环灌注的有价值的方法，也是心肌梗死和PCI患者死亡的独立预测因子。MBG分级越低表明患者越高危，在PCI术中需要尽早采用改善心肌灌注的治疗，并应在术后积极的进行的二级预防。

3TIMI心肌灌注分级

　　TMPG（TIMImyocardialperfusiongrade）是通过分析造影剂在心肌中的充盈和排空速度来评价心肌组织灌注。年，Gibson等利用冠状动脉造影的方法对急性心肌梗死溶栓后心肌组织灌注进行评价,提出TMPG，其定义如下：0级，无造影剂灌注心肌；1级，造影剂灌注、排空均很慢，淤滞于心肌内30s；2级，造影剂灌注和排空稍慢，心肌显影持续3个心动周期但30s；3级，造影剂灌注和排空均迅速，无心肌内滞留。　　Gibson等人研究发现，急性心肌梗死患者在接受再灌注治疗后，尽管心外膜动脉已经恢复血流，但心肌组织灌注仍延迟，这种心肌组织灌注障碍增加了患者的死亡率。该研究对名急性心肌梗死患者溶栓治疗后90min进行冠脉造影，根据TMPG分级，随访观察30天的死亡率，发现：AMI患者30天死亡率与TMP的关系呈阶梯式变化。TMPG0~1级死亡率为6.0％，TMPG2级为4.4％，TMPG3级为2％。即使在TIMI3级和CTFC≤40的患者，按TMPG予以再次分组，发现随着TMPG的增高，30天死亡率下降。上述患者随访2年后发现，溶栓90min后心外膜动脉血流灌注TIMI血流3级患者和改善了TMPG（2－3级）患者生存率高。研究发现，急性心肌梗死溶栓后TMPG0－2级的病人30天内室速、室颤和死亡的发生率明显增加，证实了心肌组织微循环的破坏所致的心肌灌注不良是引起心梗后早期恶性心律失常的重要原因。AlbanDibra等人发现再灌注治疗后TMPG2－3级较TMPG0－1级的患者能够挽救更多的心肌、最终心肌梗死面积更小、1年死亡率更低。TMPG的这种预测作用与选择何种再灌注治疗（溶栓和直接PCI）无明确相关性。TMPG起初仅仅应用于急性心肌梗死溶栓后心肌灌注评价，近年来，一些大型的临床研究将其用于急性心肌梗死直接PCI。GjinNdrepepa等人对名急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI的病人进行随访发现，无复流（TMPG0－1）是5年总死亡率的强独立预测因子，其预测作用独立并强于梗死面积。　　TMPG是一种简单易行的评价心肌灌注方法。MBG侧重于造影剂充盈的密度，而TMPG更加侧重于造影剂排出的时间。年TAMA对比了急性心肌梗死直接PCI后MBG和TMPG这两种心肌灌注评价方法，发现与MBG相比，TMPG与梗死面积、左室射血分数、心电图ST段回落有更强的相关性，证实了动态的观察造影剂的清除（TMPG）比造影剂充盈的密度（MBG）更能反应出心肌组织灌注水平。

4TMPFC(TIMIMyocardialPerfusionFrameCount)

　　TMPFC是SongDing等人首先提出来的。考虑到现在常用的冠脉造影评价心肌组织灌注方法（MBG、TMPG）均为半定量且受主观因素影响，他们提出来将CTFC的计帧方法应用于定量TMPG，称之为TIMI心肌灌注帧数（TMPFC），即通过帧数计数造影剂进入心肌至排空的时间（即心肌显影时间），来定量评价PCI后即刻心肌血流的再灌注水平。　　该研究计算了名直接PCI的患者的个梗死相关动脉和15名患者的45个正常冠脉的TMPFC。正常冠脉的平均TMPFC值是83.47±17.96帧（95％CI:78.07帧≤TMPFC≤88.86帧）。因此将TMPFC90帧,（代表了正常冠脉观察到的TMPFC的95％可信区间的上限）定义为心肌灌注。在个梗死相关动脉中，直接PCI术后RCA、LAD、LCX的TMPFC平均值分别是、和帧。心肌灌注不良组（MBG0－2级，TMPG0－2级）TMPFC帧数更高。多因素回归分析显示TMPFC是30天和6个月MACE的独立预测因子（P0.02）。　　总之，虽然上述研究证实了TMPFC的可行性及其临床意义，但作为新提出的评价直接PCI术后心肌灌注水平的方法，TMPFC仍需要进一步大规模临床研究证实。

5联合评价

　　上述单一方法评价心肌组织灌注均存在一定的局限性，TFC、CTFC仅反映了心外膜血流的情况，是间接的心肌灌注参数，TMPG的局限性在于为主观的定性分析，无法确定心肌灌注的准确面积。采用不同检测方法联合分析，对血流速度、微循环结构及其功能三方面进行综合评价，可能更准确地反映心脏整体状态，提高对心肌灌注评价的敏感性及准确性。Gibson等提出了血管造影灌注评分（Angiographicperfusionscore,APS），是综合反映急性心肌梗死患者PCI术前、术后心外膜动脉和心肌组织血流灌注的指标。APS是将急性心肌梗死患者PCI术前、术后的TFC（0－3）与TMPG（0－3）的总和（总的可能的血流级别0－12)。并将APS0－3定义为无灌注，APS4－9定义为部分灌注，APS10－12定义为完全灌注。该研究显示，联合变量APS与梗死面积以及30天的死亡率密切相关，同时研究发现APS为完全灌注的患者没有一例死。?? 　　PrideYB等人发现急性心肌梗死早期溶栓后择期PCI的病人，PCI术后即刻APS积分越高，30天的死亡率越低。AbrahamJM等通过心室造影评价急性心肌梗死直接PCI术后6个月的心室重构变化，发现PCI术后即刻APS积分越高，其6个月后左室射血分数和室壁运动积分越高。Rakowski等人通过心脏核磁和NT－ProBNP评价急性心肌梗死PCI术后6个月的心功能及心室重构变化，发现APS积分越高，梗死面积及NT－ProBNP越小，射血分数越高。上述研究均证实了APS是心肌梗死面积及梗死后心室重塑的预测指标。

作者：魏庆民樊延明

专家简介

　　主任医师、教授，医学博士、硕士生导师，医院副院长、心血管内科学术带头人。

　　中国医师协会心血管内科分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会冠脉介入专业委员会委员、国家卫计委脑卒中防治专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会委员、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员、中华中医药学会介入心脏病学分会委员、中国胸痛中心认证专家，河北省医学会心血管专业委员会常委、河北省医学会老年病学委员会副主任委员、河北省药学会第七届理事会常务理事、邢台市医学会老年病学委员会主任委员、邢台市医学会心血管专业委员会主任委员。

　　《心脏杂志》编委、《心血管外科杂志（电子版）》特约编委、《中国心血管医师》通讯编委。擅长心脏病介入诊断和治疗。共有14项科研获省市级科技进步奖，其中河北省科技进步三等奖3项、邢台市科技进步一等奖4项。在国内外专业期刊发表论文60余篇。SCI4篇。

　　出版著作4部。荣获河北省优秀科技工作者、第五届中国医师协会“中国医师奖提名奖”、河北省有突出贡献中青年专家、河北省“三三三人才工程”二层次人选、河北省医学会先进工作者、邢台市“五一奖章”、邢台市第七批市管优秀专家等荣誉称号。