白蚀症 http://www.baidianfeng51.cn/m/冠心病的合理用药（27）
冠心病十问
《冠心病合理用药》到这里就读完了，自己在此基础上提出了十个基本的问题：
1.什么是“冠心病”？
首先明确“冠心病“的全称：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
它是指冠状动脉粥样硬化→使得管腔狭窄或闭塞→导致心肌缺血、缺氧、或坏死→而引发的心脏病。
可以这样拆解：冠状动脉/粥样硬化性/心脏病
“冠状动脉”是为心脏供给血液的动脉，而“粥样硬化”是属于硬化的一种，笼统来说，它主要是脂质在血管内膜沉积，引起纤维性增厚，形成粥状物，使得动脉壁硬化的一种改变。以橡皮管举例，大量的油垢在管壁上附着，透过管壁渗透到管壁中层沉积下来，时间一长，就堆了一顿小米粥一样的污垢，甚至表皮也干结起来。量越多，凸出来堵住管子的程度越重。时间一长，血液供应不足了，就引起了心肌缺血、缺氧，甚至坏死，因此引发的“心脏病”。
具体内容可参考：指南笔记
01冠状动脉硬化和冠心病有何区别？
2.得了“冠心病”严重吗？
冠心病是全球第一位的死亡原因（年全球疾病负担国际合作研究发布）。目前已经在我国六个省、直辖市/省级行政区成为首位死亡原因。
3.什么样的人容易得冠心病/危险因素？
①冠心病多发生于中老年人群，男性多于女性，以脑力劳动者居多。②冠心病的危险因素：笼统地说，血压、血脂异常、有家族史的人更易患冠心病。两个关键：血管内皮的受损、血脂的异常。血清总胆固醇本身就是粥样硬化的重要组成物质，而血管内皮的损伤类似一种诱发因素，包括：高血压、吸烟。其余影响因素多为综合性因素，但大多可以引起血脂、血压的改变。具体如下：（1）高血压：收缩压/舒张压的升高，包括正常高值(~/80~89mmHg)（2）血脂异常：血清总胆固醇水平为超过-mg/dl时；低密度脂蛋白（LDL-C）、甘油三酯的增高。（高密度脂蛋白胆固醇HDL-C与心血管疾病发生呈负相关。）（3）糖尿病（4）肥胖和超重（5）吸烟（6）不良的饮食习惯：过多的热量摄入导致的超重和肥胖，过多的胆固醇摄入引起血脂紊乱，过多的盐摄入导致血压不稳。（7）性别：男性高于女性。绝经女性高于非绝经女性。（8）社会心理因素：可以指急性的一次应激，也可以指高度紧张工作条件下的长期慢性紧张。研究认为，沮丧和敌意等情绪因素对冠心病发病率和死亡率的影响独立于传统危险因素之外。（9）遗传因素
4.心绞痛是冠心病吗/冠心病包括哪几种？
稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛都属于冠心病。
简单来说，冠心病分为两种：慢性的和急性的。冠心病的本质是心肌缺血缺氧导致的，所以慢性的叫作“慢性心肌缺血综合征”，急性的叫作“急性冠状动脉综合征”。
慢性的分三类，隐匿型冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病。
记忆上可以把它当做三种不同的阶段，一开始是“隐匿型：没有症状，只是检查做出来不太正常，包括心电活动、心肌血流灌注、心肌代谢等异常。慢慢地就发展成了“稳定型”的：有症状了，每次发作都差不多，到了最后阶段有了质的改变，变成“缺血性心肌病”了：这时候有了心肌局限性或弥漫性纤维化。
急性的同样分三类：不稳定型心绞痛，ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高型心肌梗死。
在记忆上，因为是急性的，所以无阶段可言，更多是程度上的区别，ST段抬高型心肌梗死是冠状动脉管腔的急性闭塞，如不稳定斑块突然破裂出血，红细胞和纤维蛋白形成红血栓*，急性地堵住了冠状动脉。不稳定型心绞痛是长期以来冠脉破损处的血小板与纤维蛋白凝集形成白血栓*、冠状动脉痉挛以及远端小血管栓塞，可以理解为小血栓在长期形成变大，只是突然到了可以堵住血管的程度。这样长期的改变意味着环境的适应性，如侧支循环的开放，因此，不稳定型心绞痛的严重程度远不及ST段抬高型心肌梗死。如果不稳定型心绞痛的缺血严重到血清心肌坏死标志物水平的明显升高，此时则称为非ST段抬高型心肌梗死。
5.做了冠脉造影，有狭窄就是冠心病吗？没狭窄就不是冠心病吗？
管腔狭窄50%时，心肌供血一般不受影响。因此，在冠脉狭窄50%，且没有心肌缺血的证据时，一般不诊断为冠心病。在《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》中，只有左主干直径狭窄50%时才推荐血运重建。
有研究发现，非ST段抬高型心肌梗死的女性患者不存在显著冠状动脉狭窄的比例比较高。在不同的临床试验中，这类患者再行冠状动脉造影检查时，其中12%-14%为冠脉正常血管狭窄小于等于50%-60%。
具体参见：指南笔记
02冠状动脉的狭窄
6.冠心病血脂不高也要吃降脂药吗？
是的。
冠心病的用药：
（1）无禁忌症都应使用的：阿司匹林、他汀类、β受体阻滞剂
氯吡格雷可用于对阿司匹林不耐受患者的替代治疗
使用他汀类药物治疗，6-8周后复查LDL-C再调整，LDL-C目标值2.6mmol/L，极高危患者LDL-C目标值2.07mmol/L
（2）变异性心绞痛/冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物
（3）心绞痛急性发作：短效硝酸甘油
（4）稳定型心绞痛：
①合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者均应使用ACEI
②β受体阻滞剂不能耐受或效果不满意时，可使用CCB长效硝酸酯类/尼可地尔
③不需要抗凝
（5）急性冠脉综合征：
①诊断后尽早开始抗凝治疗；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）推荐胃肠外抗凝
②右心室心肌梗死患者应避免使用硝酸酯类；STEMI合并高血压“更倾向于对这些患者静脉用硝酸甘油，以小剂量开始"
具体可阅读：指南笔记
11冠心病的必用药
7.冠心病用药有什么需要注意的吗/有什么常见的副作用吗？
①CCB类药物（地平）：常见不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。长效CCB马来酸左旋氨氯地平不良反应少，在水肿和头痛方面的不良反应发生率低于氨氯地平。
②ACEI类（普利）：妊娠、双侧肾动脉狭窄、肾功能恶化(血肌酐mmol/L)、高血钾者禁忌;避免用于主动脉狭窄或流出道梗阻以及肾血管疾病者；使用前、使用期间应评估肾功能;复方药物请注意监测血电解质及离子情况。
主要不良反应为刺激性干咳、低血压、血管神经源性水肿、头痛、高血钾、低血钠、肾功能损伤。应用ACEI治疗高血压的患者，一旦怀疑发生血管神经性水肿，患者应终身避免使用该药，以免引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应。
③β受体阻滞剂（洛尔）：△抑郁、支气管痉挛、低血糖
主要不良反应:（1）中枢神经系统不良反应:多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状，尤其是脂溶性高的β受体阻滞剂，易通过血-脑脊液屏障引起不良反应，如普萘洛尔;（2）消化系统不良反应:腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等消化系统症状。少数患者可致脏腹膜纤维大量增生（3）肢端循环障碍:少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失，以普萘洛尔发生率最高（4）支气管痉挛:服用非选择性β受体阻滞剂时，可诱发或加重支气管哮喘的急性发作（5）低血糖反应：β受体阻滞剂有加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状的风险，高受体选择性的β受体阻滞剂相对更安全，胰岛素抵抗的发生率更小，冠心病合并糖尿病患者应用该类药物获益大于风险，但应慎用（6）心血管系统不良反应：包括低血压、心动过缓等。
长期应用者避免突然停药，在1~2周内逐渐减量停药；如阿替洛尔片（氨酰心安）的停药过程至少3天，常可达2周，如有撤药症状，如心绞痛发作，则暂时再给药，待稳定后逐渐停用;因可使末梢动脉血循环失调，患者可能对用于治疗过敏反应常规剂量的肾上腺素无反应
④他汀类：避免与对乙酰氨基酚、四环素类、氯吡格雷、噻氯吡啶、胺碘酮、非诺贝特、曲格列酮、唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素等联合使用。用药期间禁酒。
应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能导致的肝损害和肌病。肝酶水平升高，大部分呈一过性，并不引起持续肝损伤。建议定期检查肝功能，如肝酶水平高出正常上限的3倍以上，且确由他汀类药物引起，必要时考虑停药。
具体参见：指南笔记
25冠心病常用药在肝功能异常患者中的使用
⑤硝酸酯类（如硝酸甘油）：不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压，以短效硝酸甘油更明显。
⑥阿司匹林：常见不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
8.冠心病常用药商品名分别对应什么药？
消心痛：硝酸异山梨脂片
倍他乐克：美托洛尔
心得安：普萘洛尔
氯吡格雷：波立维
心痛定：硝苯地平片
欣然/拜心同：硝苯地平控释片
络活喜：苯磺酸氨氯地平片
施慧达：苯磺酸左氨氯地平片
格平/安博维：厄贝沙坦
速尿：呋塞米
安体舒通：螺内酯
保心宁：硝酸甘油
氨酰心安/天诺敏：阿替洛尔
康可/博苏：比索洛尔
合心爽：地尔硫卓
异博定：维拉帕米
代文：缬沙坦
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