当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病发作 > CBSONAIR荟萃结构性心
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北京时间11月06日晚20:30-22:30，医院陈绍良教授与来自美国斯坦福大学的AlanChingYuenYeung教授和西佛吉尼亚大学的AravindaNanjundappa教授共同主持CBSOn-Air结构性心脏病直播专场，探讨结构性心脏病的治疗进展，尤其是对二尖瓣返流和主动脉瓣狭窄的经导管介入治疗几项大型前瞻性随机对照研究进行了深入的剖析和解读，对经导管介入治疗的器械发展也做了详细介绍。
Part01
嘉宾介绍
AlanChingYuenYeung教授首先介绍了出席本次会议嘉宾：医院GreggWhitneyStone教授、美国BSCDongmingHou教授、美国加利福尼亚大学OriBen-Yehuda教授、印度尼西亚大学医学院TeguhSantoso教授、马其顿圣西里尔和麦德休斯大学SaskoKedev教授、美国西佛吉尼亚大学RameshBabuDaggubati教授、中国台湾Cheng-Hsin总医院Wei-HsianYin教授、香港大学MichaelKang-YinLee教授和医院张俊杰教授。
Part02
GreggWhitneyStone教授
GreggWhitneyStone教授首先介绍了二尖瓣返流（MR）的分类及手术治疗现状，随后介绍了几个代表性的经导管二尖瓣修复的研究结果。其中EVERESTⅡ研究是首项比较经导管缘对缘二尖瓣修复术与外科手术修复治疗效果的随机对照临床研究。研究入选例患者，按2∶1随机分为MitraClip组和外科手术组，有效终点为无死亡、无外科手术且MR≤2级；1年结果显示MitraClip组有效终点率低于外科手术组。但是，EVERESTⅡ5年随访结果显示，MitraClip组和外科手术组患者5年生存率无显著差异，两组患者NYHA心功能分级也无明显差异。正是根据EVERESTⅡ研究的结果，美国FDA于年批准了MitraClip用于外科手术高危的退行性MR患者缘对缘二尖瓣修复术。COAPT研究是针对MitraClip系统治疗外科手术高危的合并左室功能不全的功能性MR患者，比较MitraClip加药物治疗与单纯药物治疗疗效的代表性研究。结果显示缘对缘二尖瓣钳夹修复加药物治疗组在24个月内因心力衰竭再入院和全因死亡上明显低于单纯药物治疗组，此外，MitraClip组在24个月内死亡、瓣膜反流2级及以下的比例、6分钟步行距离、生活质量等其他终点也表现不俗。MITRA-FR研究也是一项针对继发性MR患者，比较MitraClip加药物治疗和仅药物治疗的重要研究。尽管MITRA-FR研究与COAPT研究设计类似，但MITRA-FR研究两组的终点（全因死亡或12个月内非计划的心衰再入院）并无明显差异。Stone教授解释了两项研究结果差异的原因与COAPT研究入选的患者二尖瓣返流更重有关，因此，严重的MR更能从MitraClip治疗中获益。基于此，FAD于年3月批准MitraClip选择性用于药物治疗无效的症状性继发性MR。
Part02
DongmingHou教授
经导管主动脉瓣置换（TAVR）已经成为外科手术高危的主动脉瓣狭窄患者标准治疗手段，DongmingHou教授详细介绍的LOTUS系统在TAVR中的研究数据和临床应用。REPRISEIII研究是一项比较Lotus与CoreValve治疗高危主动脉瓣狭窄的非劣效性RCT研究。研究入选例患者，按2∶1随机分为LOTUS组和CoreValve组，安全终点包括30天死亡率、中风、大出血、急性肾损伤和大血管并发症，有效终点包括1年死亡率、威胁生命大出血、致残性中风和中度及以上瓣周漏。结果显示Lotus组4年的全因死亡和致残性中风与CoreValve组并无显著差异，在瓣周漏上，Lotus明显优于CoreValve，但是一代LOTUS的起搏器植入比率要明显高于包括CoreValve在内的其他TAVR系统。DongmingHou教授进一步介绍了LOTUS系统的设计特点，并对LOTUS及其新一代LOTUSEdge和LOTUSMantra的性能和特点做了比较，强调新一代LOTUS系统在精准定位、减少瓣中瓣和降低瓣周漏方面的优势。
Part02
OriBen-Yehuda教授
OriBen-Yehuda教授首先阐述急性失代偿性心力衰竭事件高发，很多患者出院时淤血状态并没有得到完全缓解，导致30天和6个月再住院率分别高达20-30%和50%，院外死亡比例也很高。急性心衰综合征包括心源性休克和急性失代偿性心力衰竭。心源性休克占比不到5%，主要表现为心排量的减少；大部分患者属于急性失代偿性心力衰竭，主要表现为静脉的充血和组织间隙水肿。因此，急性心衰入院主要原因是循环淤血而不是低心排，淤血对肾功能影响很大。组织间隙液体主要通过淋巴系统排泄出，WhiteSwell是以淋巴系统为目标，将导管和球囊送入颈内静脉，通过外接泵将组织间液排入血液中。该装置降低胸导管压力的同时，并不带来严重的装置相关并发症，也无住院死亡和30天再入院。同时，WhiteSwell显著增加心衰患者尿量且不影响肾功能。研究揭示约40%心衰患者伴有肾功能不全，肾功能恶化使心衰患者住院死亡风险增加7倍，住院时间增加3倍。OriBen-Yehuda教授介绍一款称为Aortix的心脏泵。该装置经股动脉置入到降主动脉内，旨在通过泵出主动脉内血流，加速血液流向肾脏等外周器官，一方面可改善重要器官的血流量，另一方面可减轻心脏收缩后面临的压力阻抗，降低心脏后负荷。Aortix首次用于6例接受高危PCI手术的患者，平均血流达到3.5L/min，没有发现副作用或设备故障，也没有出现溶血反应，肾脏血流灌注明显改善。还有一项治疗心衰的新技术称为“经导管肾静脉减压术”。众所周知，心衰时中心静脉压和肾静脉压升高，导致充血性肾脏损害。研究揭示中心静脉压在预测心衰患者肾功能恶化上比心输出量更重要。在狗的模型上，经导管肾静脉减压术能显著改善肾脏对利尿剂的反应，增加尿量，阻止肾功能恶化。最后OriBen-Yehuda教授还介绍了心房间分流术和经导管主动脉瓣置换术在心衰患者中的应用。
Part02
TeguhSantoso教授
二尖瓣术后因结构退化，10年接受再次介入手术的几率高达35%。鉴于再次二尖瓣手术风险高，特别是对一些有严重合并症的患者，更小的手术创伤显得十分重要，因此，TeguhSantoso教授表示经导管导管二尖瓣瓣中瓣和环中瓣是再次开胸外科手术高危患者重要的替代术式。MyVal是一款球囊扩张经导管瓣膜系统，目前已成功使用余例，主要通过瓣中瓣和环中瓣治疗外科二尖瓣瓣环成形失败和人工生物瓣衰败引起的瓣膜狭窄、返流或两者兼有。二尖瓣瓣环成形术后患者，如果存在左室流出道梗阻或瓣环面积超过瓣膜最大膨胀面积5-10%是经导管二尖瓣系统瓣中瓣和环中瓣的治疗禁忌；二尖瓣人工生物瓣衰败患者，如果出现活动性心内膜炎或瓣叶血栓也不能接受瓣中瓣和环中瓣手术。与瓣中瓣相比，环中瓣因为更高的术后返流和左室流出道梗阻发生比率而带来更差的临床结局。瓣周漏和左室流出道梗阻是环中瓣术后两个主要并发症，瓣膜移位、穿孔、血栓、心房间分流、中风和血管并发症等也是环中瓣术后潜在并发症。并不是所有的外科二尖瓣环成形失败的患者都能接受环中瓣手术，只有那些瓣环形状相对较圆且瓣环具有一定可塑性的患者适合经导管环中瓣手术。无论是瓣中瓣还是环中瓣，均能纵向延伸左室流出道，形成“新生左室流出道”，倾斜的人工瓣膜有可能限制左室流出道血流，导致左室流出道梗阻。最后，TeguhSantoso教授通过一个病例展示了MyVal经导管二尖瓣系统在功能性二尖瓣返流中的应用。
Part02
SaskoKedev教授
随着TAVI日新月异的发展，TAVI手术适应症逐渐从高危主动脉瓣狭窄向低危患者扩展，手术程序也越来越趋向于简约化。Meta分析显示低危患者TAVI术后1年的全因死亡和心血管死亡明显低于SAVI，与此同时，在1年的中风、心肌梗死以及心衰再入院上，TAVI也展现出明显优势。Meta分析还发现TAVI的围术期急性肾损伤、新发房颤和大出血发生率也较SAVI有明显下降，基于此，FDA批准TAVI治疗低危主动脉瓣狭窄患者。SaskoKedev教授和我们分享了经桡动脉辅助下的经股动脉极简式TAVI的经验。指出经股动脉极简式TAVI要做到术中无镇静（患者完全清醒）、无经食道超声、无超声专科医师、无麻醉医师、无体外循环医师。要实现极简式TAVI，手术团队要具备娴熟的经皮穿刺基本功，熟练掌握瓣膜大小选择方法，逐步实现从经食道超声向经胸超声过渡，还要掌握瓣膜同轴释放的技巧和方法。心脏团队在选择极简式TAVI患者时要选择精神状态良好、血管入路相对平直、体重小于kg、紧急插管无困难和冠脉闭塞风险低的患者。对于术后无神经系统并发症、血流动力学稳定、无血管活性药物、无血管并发症、无心脏骤停或心电图改变且疼痛已控制的患者可不必送入ICU治疗。一项对比TAVI术中经桡动脉副入路和经股动脉副入路的研究发现，经桡动脉副入路的血管并发症和大出血发生率明显低于经股动脉副入路，因此经桡动脉副入路应该是极简式TAVI患者的首选副入路。最后，SaskoKedev教授指出极简式TAVI手术是在条件允许的情况下将手术流程尽量简化，而不是一味地追求更简单。尤其是在当前新冠病毒大流行时期，极简式TAVI显得尤为必要。
Part02
RameshBabuDaggubati教授
RameshBabuDaggubati教授表示在瓣膜置换术后，植入体内的生物瓣常出现亚临床瓣膜血栓，在CT中可表现为因瓣膜增厚的低衰减和运动减弱（HALT）进而发展为更为严重的低衰减瓣叶增厚（HAM）。HALT和HAM的发生率在30天时为10％，在一年后增加到24％。从影像角度分析，术后30天，TAVR中HALT的患病率和小叶运动减少明显高于SAVR，但1年后两者无显著性差异。在没有抗凝治疗的情况下，HALT呈现动态变化，而1年中有20％的患者出现新的HALT。主动脉瓣膜置换术后因亚临床血栓出现的HALT与HAM对于血流动力学的影响无临床意义，并且在无常规抗凝治疗情况下，HALT和HAM是否能够导致死亡，心梗和中风等不良事件缺乏有力证据。TAVR/SAVR术后常规的CT扫描是HALT和HAM诊断的金标准。
Part03
讨论
首先各位专家针对经导管缘对缘二尖瓣修复相关问题展开讨论，GreggWhitneyStone教授探讨了目前MitraClip系统存在的优缺点和获益人群及风险评估，陈绍良院长和张俊杰教授分别就主动脉瓣狭窄合并严重冠脉病变的治疗顺序和二叶瓣、三叶瓣TAVI术后瓣叶血栓的发生差异等问题和与会专家进行了深入交流。其他几位专家也分别就TAVI术后抗血小板和抗凝策略、瓣叶血栓的检查方法和随访时间和QMR在MitraClip中的应用等问题展开热烈讨论。
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