加利福尼亚，旧金山——对于严重的主动脉瓣狭窄并伴有稳定型冠状动脉疾病的患者，一项新的研究表明，介入心脏病学家可以不理会冠脉病变，而仅需进行经导管主动脉瓣置换。在TCT上发表的一项新的荟萃分析中，研究者报告说，与单独TAVR相比，PCI联合TAVR应用于稳定型CAD患者，不能降低30天时死亡、卒中或MI的风险，也不能降低1年时的死亡风险。资深研究者医学博士AnkurKalara（俄亥俄州克利夫兰诊所）说：“对于稳定型冠心病患者，PCI联合TAVR并没有任何益处。”“在我们的机构，我们实际上已经开始像治疗稳定型冠心病一样治疗这些稳定的冠脉病变。所以，最佳的药物治疗，如果需要β-受体阻滞剂，我们会开一种处方药，但其他的是他汀类药物，好的抗心绞痛治疗，然后仅为这些患者提供经导管主动脉瓣置换术。”该研究的合著者之一，RishiPuri博士，医学博士（俄亥俄州克利夫兰诊所）说，这个领域已经“开始全面发展”。当TAVR刚开始时，如果在TAVR检查中发现了显着的近端心外膜冠状动脉疾病，就会非常重视消除它。现在的数据表明，如果患者没有局部缺血症状，则医生无需治疗已确定的病变。Puri表示，除非患者有心绞痛、左室功能不全伴缺血性成分或或考虑到所选瓣膜的类型，对将来的冠状动脉通路存在担忧，否则他将保留冠状动脉病变。他在接受TCTMD采访时表示：“换句话说，TAVR的血运重建指征与那些没有明显瓣膜病的患者没有太大区别。”“我们已经做了一些比较保守的病例，特别是一些高风险的老年患者，他们有呼吸困难，严重的三支血管疾病和高钙化。我们知道他们会从TAVR中受益，所以我们只要把瓣膜植入进去，让他们走就行了。”PCI非强制性在主动脉瓣狭窄的患者中，偶发性冠状动脉疾病非常普遍，大约50%符合TAVR标准的患者都有冠状动脉疾病。在外科领域，TAVR沿袭了目前的做法，经典的教学是胸部一旦打开，就需要修复所有包括主动脉瓣和冠状动脉，但在TAVR之前或联合PCI是否能为稳定型CAD患者带来任何额外获益，目前还不得而知，Kalra说道。这项荟萃分析同时发表在《美国心脏病学杂志》（AmericanJournalofCardiology）上，包括11项研究，共5,名患者（平均年龄82.4岁；52.6%为女性）。其中，5项研究在TAVR前进行血运重建，1项研究联合TAVR治疗。对于其余5项研究，是在经导管瓣膜置换术之前和同时进行的PCI混合手术。在10项研究中，接受TAVR联合PCI的患者与单纯接受TAVR治疗的患者30天内全因死亡率的风险没有显著差异。当分析仅限于有明显冠状动脉疾病（定义为≥70%狭窄）的患者时，PCI联合TAVR治疗的死亡率也没有差异。此外，接受PCI联合TAVR治疗的患者与单独接受TAVR治疗的患者在1年死亡风险方面没有差异。对于心肌梗死、卒中和急性肾损伤，PCI治疗也没有益处。Kalra和Puri都强调目前没有随机试验数据来解决TAVR之前或联合TAVR的血运重建问题。因此，是否对冠心病伴有主动脉瓣狭窄的患者进行血运重建一直是介入性心脏病专家们的一个棘手问题。“如果有人有冠状动脉疾病，但却没有症状，你做什么血运重建？Kalra问。“你不会提高寿命，也不会阻止心梗……你不想让某人接受他们不需要的手术，每个手术都有固有的风险，风险越低越好。”他补充说，第二代药物洗脱支架的长期再狭窄率仍在5%到7%之间。也就是说，TAVR越来越多的在年轻、低风险的患者中应用，随着患者年龄的增长和冠状动脉疾病的进展，一旦植入经导管瓣膜，进入冠状动脉可能会有更多问题。“我很担心，”Kalra告诉TCTMD。“你不想植入瓣膜，然后就出现了延迟性冠状动脉阻塞的问题，想重新进入冠状动脉是一个问题。相反，我也不想在TAVR过程中，仅仅因为有病变就做支架植入。”咨询转诊医生主持会议的医学博士GilbertTang（纽约西奈山伊坎医学院）询问如何最好地为冠心病伴有主动脉狭窄患者提供咨询，他问道：“当然，有些患者病变稳定，没有心绞痛症状，但是您如何建议患者呢？您在他们接受TAVR之前进行诊断性导管检查，如果您发现了一些结果，这对临床意味着什么？“对于Kalra来说，咨询心脏病专家可能会面临更大的挑战，因为他们希望患者进行血运重建。他强调，他们的研究结果不应被解释为反对对接受TAVR的患者进行血运重建的全面声明，但如果医生觉得病变不会在手术过程中或手术后引起问题，他们就不会不管它。他说：“这个决定应该针对每个病人的解剖结构进行个体化。”“需要与心脏小组进行讨论，其中包括相关的心脏病专家和介入医生。”PavelCervinka，医学博士，博士（捷克共和国马萨里克大学），参加了演讲，他质疑荟萃分析的结果如何改变克利夫兰诊所的临床实践。“如果你看到一个左主干狭窄，或近端LAD狭窄80%，但病人是无症状的，你放任它吗？真的？”他问。Kalra说，他将在左主干病变入口处植入一个支架，但没有处理近端LAD病变。他说：“如果是一个看起来稳定的孤立的近端LAD病变，我们可以把它放一边。”医学博士AlanYeung，（斯坦福大学，加利福尼亚州）与Tang共同主持了这次会议，他说，考虑到冠状动脉疾病的异质性以及患者风险状况的可变性，在TAVR之前或同时进行PCI是一个棘手的课题。他指出，主动脉狭窄和心力衰竭很可能是导致死亡的原因，他说：“在很多高危患者中，冠心病不会成为他们死亡的原因。”“如果你转移到低风险的病人身上，这可能与高风险的情况不同。…但信息是明确的：你不必自动修复冠心病。在不同的情况下，你可能会有不同的选择。”
内容来源：
LateefN,KhanMS,DeoSV,etal.Meta-analysis
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