巩昕朱琛颖于萍
医院
临床心电学杂志
患者男性，44岁，因“间断胸闷、胸痛2月余”于年12月26日入院。患者2月余前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，每次持续3~5min后可自行缓解，年11月29于我院行冠脉造影示：右优势型，左主干：无狭窄；前降支：近段70%狭窄，血流TIMI3级；回旋支：近中段90%左右狭窄，血流TIMI3级；右冠状动脉：未见明显狭窄，血流TIMI3级。于回旋支植入支架一枚。术后口服立普妥、异乐定、倍博特、拜阿司匹林、康忻等药物。术后患者仍感间断胸闷、胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，每次持续30s后可自行缓解，频率较术前减少，但仍有发作，间断来我院门诊复查，12月7日心电图提示：①窦性心动过缓；②T波改变（I低平、II、III、aVF低平、V5、V6低平）。12月22日活动平板运动试验：次亚极量时患者出现室性心动过速。再次入院拟行冠脉造影开通前降支。入院后心电图示：窦性心律，T波改变。心肌酶示CK-MBng/ml，MYO42.ng/ml，TnT0.ng/ml。入院后患者有症状时遥测心电监护，多次发现患者为阵发性室性心动过速，在室性心动过速前可见J波异常增大增宽，并与R波融合，形成巨大J波，ST段呈弓背向下抬高，T波高尖，继之出现室速。随后患者症状自行缓解，心电图自行恢复正常。因既往冠脉造影显示患者前降支病变仅为70%，考虑患者存在冠脉痉挛可能，予患者维拉帕米缓释片口服。后患者住院期间未再出现症状，心电遥测未再出现缺血性J波及室性心动过速，随访患者2月余，患者未再出现症状，复查动态心电图无室性心动过速及ST段抬高等。
讨论
缺血性J波是近年提出的一种心肌缺血超急期的心电图表现，冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起急性心肌缺血时，心电图新出现J波或原来就存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波[1]。缺血性J波的产生机制目前研究认为是因心外膜心肌细胞对缺血更敏感，使动作电位1相的切迹加深加宽而引起，也可能与INa和IK减少有关。因此，缺血性J波的出现提示：心肌外膜与内膜1相及2相初期存在明显的复极电位差，这种电位差必然形成不同部位心肌复极离散度的增大。复极的这种离散度是心脏电活动处于不稳定状态的标志，容易发生致命性室性心律失常[2]。而当缺血性J波和ST段抬高及T波电交替三联心电图表现同时出现时，属于室颤及猝死的最强预警指标[3]。对急性心肌梗死家兔的研究也提示伴缺血性J波家兔室颤和猝死的发生率显著高于无缺血性J波家兔。而回旋支缺血组和前降支缺血组引起缺血性J波的发生无统计学意义[4]。本患者为心绞痛症状，活动平板试验时出现室性心动过速，如果简单地开通前降支或是选用胺碘酮等抗心律失常药物，而没有应用药物解除冠脉痉挛的话，恐怕仍会有缺血性J波出现，继之出现室速甚至室颤。因此，仔细分析心电图表现，准确地判断室速的原因十分重要。
利益冲突：无
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