韩雅玲院士解读新版ESC慢性冠脉综合征指

作者：医院韩雅玲

8月31日至9月4日，ESC年会在法国巴黎盛大举行，去年ESC年会时，医心第一时间报道了“稳定性冠心病”将更名为慢性冠状动脉综合征（CCS）（点击获悉报道详情），今年大会正式公布了CCS指南全文，该指南有哪些重点更新，中国心血管医生有哪些借鉴之处？医心特邀医院韩雅玲院士进行解读！

一、病名改变的深刻内涵新版指南最大的亮点即为将“稳定性冠心病”的命名改为“慢性冠脉综合征（CCS）”，将冠状动脉疾病（CAD）分为急性冠脉综合征（ACS）和CCS，虽然表面看起来只是疾病病名的改变，实际是对冠心病的动态演变和病理机制的进一步认识，也从疾病名称方面纠正了稳定性冠心病“稳定”的误区，让大家认识到粥样硬化斑块积聚是一个动态过程，患者生活方式、危险因素和药物治疗等均可能会使不良事件风险发生变化，因此命名为CCS更准确。对中国心血管医师的借鉴意义：在我国，无论病人、家属还是医生，对于“稳定”冠心病患者发生事件的风险认识大多不足，误认为CAD进入“稳定期”基本上进入保险期了，因此二级预防管理措施的执行率和依从性远低于ACS患者。而本版指南将稳定冠心病更名为CCS，是一个很好的警示，即“稳定冠心病”其实并不意味着永久稳定！通过危险因素控制、改善生活方式、坚持二级预防药物治疗、接受适当的血运重建等，可进一步降低CCS患者的事件风险，反之，则使急性冠脉事件风险明显增加，由CCS转变为ACS。希望此次更名能够促进我国对CCS患者长期二级预防管理的重视程度，有效改善患者的远期预后，防止CCS转变为ACS。二、强调冠脉影像学和功能学评价的重要性在是否需要血运重建治疗方面，CCS管理指南强调了冠脉影像学和功能学评价的重要性，并提高了非侵入性影像学和功能评价或冠脉CTA的推荐地位，具体为：

1、对于单纯应用临床评估不能除外CAD的有症状的患者，建议进行非侵入性影像学和功能学评价或冠脉CTA作为初始检查手段（Ⅰ类推荐）。

2、对于三类患者可选择冠脉造影作为替代检查手段：药物治疗症状控制不佳的患者、低运动量既有典型心绞痛症状的患者以及临床评估事件风险高的患者。除非狭窄程度超过90%，否则在血运重建治疗前应进行侵入性功能学评价（Ⅰ类推荐）。

3、非侵入性检查无法确诊时，可应用侵入性冠脉造影加功能学评价的方法确诊冠心病（Ⅱa推荐）。

4、应用其他无创检查不能明确诊断时，应用冠脉CTA替代侵入性冠脉造影明确诊断（Ⅱa推荐）。

5、对于因冠脉严重钙化、心律不整、过度肥胖或不能屏气配合等原因影响影像质量的患者不建议应用冠脉CTA（Ⅲ类推荐）。

对中国心血管医生的借鉴意义：根据近年的临床实践，新版指南大幅调低了根据临床特征（性别、年龄、心绞痛症状）判断冠心病的验前概率，因此，影像学和功能学辅助检查的作用和意义更加凸显。新版指南对于不同检查方法的优先应用场景进行了说明，有助于改医院中诊断性冠脉CTA和冠脉造影应用过多，而无创性检查应用过少的现状；强调CTA主要用于排除CAD诊断。详见图1。

图1.对存在心绞痛、伴或不伴呼吸困难疑似CAD患者的主要诊断流程

三、诊断和风险评估新指南第一次提出选择筛查手段不仅仅要基于患者的患病风险，更要综合考虑各项检查在当地的医疗条件和专业性，以及病人本身条件对检查准确性的影响，具体推荐见表1。对于长期诊断为CCS的无症状患者，指南指出，可以每3-5年评估心肌与瓣膜功能和心脏大小，并进行功能学测试以排除无症状心肌缺血。新指南还指出，长期诊断为CCS的患者应定期就诊，以评估潜在的风险状态变化、治疗目标依从情况和合并症的发展。在存在症状恶化和/或风险升高的情况下，建议重复负荷成像或侵入性冠脉造影及功能学测试。另外，新指南建议，对于心外膜下血管非显著狭窄的CAD并有缺血客观证据的患者，应考虑评估冠状动脉血管的舒缩功能，以排除冠状动脉痉挛。表1.CCS的基础检测、诊断和风险评估

基础检测、诊断和风险评估

对于有症状且临床评估不能排除阻塞性CAD的患者，推荐首选非侵入性心肌缺血功能成像或冠脉CT血管造影（CTA）

I

建议综合考虑CAD的临床可能性、病人本身条件、当地医疗水平及可获得的检测手段等因素来选择首选非侵入性诊断检测

I

如果冠脉CTA不能明确诊断或无法确定CAD的功能状态，推荐使用心肌缺血功能成像

I

对于临床高度可疑、症状严重且药物治疗效果不佳，或少量运动即可诱发典型心绞痛且临床评估为缺血高危的患者，推荐使用侵入性冠脉造影明确CAD诊断。除非冠脉血管病变程度非常严重（直径狭窄＞90%），患者血运重建前必须使用侵入性功能学检测评价冠脉狭窄程度对血流限速的影响

I

如果其他非侵入性检查不能明确诊断，应考虑将冠脉CTA作为侵入性血管造影的替代方法

IIa

无症状受试者中筛查CAD

不推荐颈动脉超声检测内膜中层厚度（IMT）用于心血管风险评估

III

此外，新指南首次给出了CAD诊断的六步法，对临床实践具有很大指导意义（详见图2）：图2.CAD诊断的六步法对中国心血管医师的借鉴意义：简洁易懂、高度概括的流程图一直是ESC指南的一大特色。以上述CAD诊断六步法为例，清晰的给出了冠心病诊断的路径。医院均可参考对照此流程，结合自身条件，建立合理、规范的CAD诊断路径，对于改善我国CAD误诊误治率高的现状具有很强的现实意义。四、抗栓治疗新指南指出，抗栓治疗是CCS患者二级预防的关键部分，需要慎重考虑。既往有心梗史且应用DAPT1年以上、缺血事件风险高、致命性出血风险低的患者，应考虑长期使用阿司匹林基础上，联合应用P2Y12抑制剂（氯吡格雷75mgQD；普拉格雷10mgQD，如体重60kg或年龄75岁5mgQD；替格瑞洛60mgBD）或极低剂量利伐沙班（2.5mgBD）组成的双联抗血栓治疗，除非这些患者有口服抗凝药的适应证（例如房颤）。此外，指南对窦性心律或房颤患者的抗血栓治疗建议进行了更新：对于有缺血高危因素但无高出血风险的患者，推荐在阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物用于二级预防（IIa推荐）；对于房颤患者冠脉血运重建术后的抗栓治疗也有新的建议，包括指导双联和三联抗血栓治疗的时机。具体推荐见表2。表2.抗栓药物治疗的主要新推荐

CCS合并窦性心律患者抗栓治疗

对于有缺血高危因素但无高出血风险的患者，可以考虑在阿司匹林的基础上加用第二种抗栓药物作为长期二级预防

IIa

对于无高出血风险、但有至少一个缺血中危因素的患者，可以考虑在阿司匹林的基础上加用第二种抗栓药物作为长期二级预防

IIb

CCS合并房颤患者抗栓治疗

对于符合新型口服抗凝药（NOAC）使用条件的房颤患者，优先选择NOAC而非维生素K拮抗剂（VKA）

I

对于血栓高危（CHA2DS2-VASc评分，男性≥2分，女性≥3分）的房颤患者，推荐长期应用口服抗凝药（NOAC或VKA，治疗窗内时长70%）

I

对于血栓中危（CHA2DS2-VASc评分，男性1分，女性2分）的房颤患者推荐长期应用口服抗凝药（NOAC或VKA，治疗窗内时间达标率，TTR70%）

IIa

合并房颤或其他需口服抗凝的患者PCI治疗后的抗栓治疗

对于适合NOAC治疗的患者，抗血小板药物联用NOAC优于联用VKA

I

当使用利伐沙班抗凝时，若对出血风险的担忧高于缺血风险，可考虑使用利伐沙班15mgqd联用一种抗血小板药物或DAPT，优于利伐沙班20mgqd

IIa

当使用达比加群抗凝时，若对出血风险的担忧高于缺血风险，可考虑使用达比加群mgbid联用一种抗血小板药物或DAPT，优于达比加群mgbid

IIa

在非复杂PCI后，如果支架内血栓风险较低或对出血风险的担忧高于缺血风险，可考虑早期停用阿司匹林（≤1周），继续使用口服抗凝药和氯吡格雷双联治疗，无论使用何种类型支架

IIa

当支架血栓形成风险大于出血风险时，应考虑阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗（≥1个月），并根据对这些风险的评估在患者出院时明确治疗总持续时间（≤6个月)

IIa

对于VKA联合阿司匹林和/或氯吡格雷的适应证患者，应谨慎调整VKA的剂量，将INR（(国际标准化比值）控制在2.0-2.5，TTR70%

IIa

在支架内血栓中危和高危患者中，OAC联合替格瑞洛或普拉格雷的双联疗法可替代OAC联合阿司匹林和氯吡格雷的三联疗法，无论使用何种类型的支架

IIb

对中国心血管医师的借鉴意义：结合近年临床证据，CCS抗栓治疗的主要更新在于两方面，一是特定高危患者（PEGASUS样人群）推荐在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（60mg，2/d）长期治疗，另一是对于心肌梗死1年以上或多支病变患者推荐在阿司匹林基础上加用极小剂量利伐沙班（2.5mg，2/d）长期治疗。以上两种方案目前在我国临床实践中应用的比例还比较低，需要进一步积累经验和证据。

五、其他治疗在抗缺血治疗方面，指南指出须根据合并症、共同给予的治疗、预期的耐受性和依从性以及患者偏好来给予个体化的抗缺血治疗。新指南指出，β受体阻滞剂和/或CCB仍然是CCS患者的一线治疗药物。对于左心室功能障碍或射血分数降低的心衰患者，建议使用β受体阻滞剂。该指南对CCS合并心力衰竭治疗药物沙库必曲/缬沙坦的推荐符合ESC心力衰竭指南的适应证，即推荐用于常规肾素-血管紧张素抑制剂和β受体阻滞剂无效的射血分数降低的心衰患者。此外，对CCS患者推荐调脂治疗与新发布的ESC血脂异常管理指南一致，推荐所有CCS患者使用他汀类药物。对于合并糖尿病的CCS患者，该指南推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（IA推荐）。具体建议见表3。表3.其他治疗建议

其他药物治疗

对接受阿司匹林单药治疗、DAPT或OAC单药治疗的胃肠道出血高危患者，推荐联合应用质子泵抑制剂

I

降脂药：对于服用最大耐受剂量他汀类药物的患者，如血脂仍未达标，推荐联合应用依折麦布

I

降脂药：对于服用最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布后仍未达标的极高危患者，建议联合应用PCSK9抑制剂

I

心血管不良事件极高危的CCS患者应考虑应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

IIa

合并糖尿病的CCS患者应用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（恩格列净、坎格列净或达格列净）

I

合并糖尿病的CCS患者应用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽或索马鲁肽

I

六、其他更新很多时候，医生可能更倾向于

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