当AMI遭遇巨大冠脉瘤,雪上加霜有何解

小的冠脉瘤大家都可能遇到过，可以不用处理，但遇见巨大冠脉瘤，尤其是AMI时，您怎么办？我们来分享医院心内科病例，供大家参考。

病例资料

基本资料：患者，女性，60岁

主诉：间断胸痛1年，加重0小时

既往病史：有高血压病史年，年前发现双上肢血压不一致，无糖尿病史。

体格检查：BP：左上肢90/50mmHg、右上肢11/76mmHg、左下肢/90mmHg、右下肢/70mmHg。双肺无干湿啰音，心界不大，心率70次/min，无杂音。上腹压痛（+）。

相关检查：心肌损伤标志物：CKMB18ng/ml，MYO18ng/ml，TnI15ng/ml；

BNP：14pg/ml；ECG：急性下壁心肌梗死（图1）；床旁彩超：左室后下壁搏幅减低，LVEF50%。左锁骨下动脉闭塞。腹部彩超未见异常。曾在外院就诊期间行腹部彩超，提示主动脉夹层（图）。

图1、急性下壁心肌梗死

图、外院B超怀疑主动脉夹层

患者入院后完善术前准备，综合评估患者的病情，给予该患者急诊冠状动脉CT血管造影（CTA），造影结果排除了主动脉夹层（图3）。

图3、冠脉CTA图

入院诊断：

急性下壁心肌梗死

高血压病，1级，高危组

左锁骨下动脉闭塞

造影发现，RCA段狭窄后可见巨大冠脉瘤，之后完全闭塞（图4）。

图4、冠脉瘤

患者RCA病变严重，冠脉瘤影响心脏供血，我们应该如何处理这类病变？可选择的方案如下：

A急诊PCI，置入支架？

B冠脉内溶栓？

C血栓抽吸导管抽栓，恢复血流即可？

D球囊扩张，恢复血流即可？

E下台，抗凝抗栓治疗？

再次评估患者病情，患者的胸腹痛已经超过4小时，其症状已有一定程度上缓解。由于冠脉狭窄合并巨大动脉瘤的处理，指南中无相关推荐内容，手术操作者处理这类病例的经验也有限，我们反复权衡患者病变血管手术的必要性，最终决定选择E方案，采取保守治疗，积极抗凝、抗血小板治疗等治疗，1周后复查CAG（图5）。

图5、复查CAG提示RCA已再通，段及3段可见重度狭窄。

抗凝抗栓治疗1周后，患者症状显著缓解，CAG提示，RCA已经再通，但其段及3段可见重度狭窄。如何改善病变血管的狭窄状况？可以选择的方案如下：

1、PCI，仅用球囊扩张、3段狭窄？

、PCI，在、3段狭窄处PTCA置入支架？

3、PCI，在、3段狭窄处药物球囊处理？

4、PCI，冠脉瘤用覆膜支架？

5、PCI，冠脉瘤用药物支架？

6、CABG？

我们采用IVUS了解患者RCA整段血管情况（图6），测量冠脉瘤长长度及最大直径，决定串联置入支架。

图6、RCA整段血管影像植入第枚支架之后造影图，出现了慢血流（图7），应用硝普钠等处理后，血流恢复3级。

图7、病变血管出现慢血流

图8、血流恢复3级

患者病变血管血流恢复3级之后，手术接近成功，但是我们还可以做的更好一些，我们再次权衡患者的情况，在RCA近段至瘤体远端串联置入一长支架（图9）。

图9、长支架置入造影图

图10、冠脉瘤内双层支架隔绝

图11、IVUS评估瘤内双层支架

术后患者情况稳定，出院后随访两个月，患者病情稳定。