论著经皮冠状动脉介入治疗后患者血脂控

作者：张军，马斐，刘超

单位：医院心内科

摘要

目的

探讨经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗后患者血脂控制水平与支架内再狭窄的相关性。

方法

选择年5月至年5月于医院行PCI治疗的例患者的临床资料，在术后3个月至1年复查冠状动脉造影，根据造影结果分为再狭窄组（n=25）和非狭窄组(n=)，定量分析首次入院和复查造影时的血脂浓度，分析患者血脂控制水平与术后支架内再狭窄的关系。

结果

两组患者在年龄，性别，吸烟史，饮酒史，高血脂史，发病前使用药物，入院血压，基线实验室指标，复查造影时三酰甘油（triacylglycerol,TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）、空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG）浓度，复查造影术时TG、HDL-C、总胆固醇（totalcholesterol,TC）下降比例等比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组患者在高血压史、糖尿病史、卒中史、复查造影时的TC、低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）浓度以及随访时LDL-C浓度比较，差异有统计学意义（P0.05）。多因素Logistic回归分析结果表明糖尿病史（OR=1.，95%CI=1.~2.，P=0.）、复查时高LDL-C（OR=1.，95%CI=1.~2.，P=0.）、LDL-C未达标（OR=2.,95%CI=1.~3.，P=0.0.）是PCI治疗后支架内再狭窄的独立危险因素。

结论

血脂控制欠佳尤其是LDL-C浓度控制不佳与PCI治疗后支架内再狭窄的发生密切相关。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床上的常见病和多发病，经皮PCI治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）可以挽救缺血的心肌细胞，早期恢复心肌细胞再灌注，显著改善患者的预后，在冠心病临床治疗中的应用越来越广泛。但是，由于血管内异物的植入，在PCI治疗带来益处的同时也容易出现术后支架内再狭窄（in-stentrestenosis,ISR）。虽然药物洗脱支架的广泛应用以及PCI治疗后常规进行抗血小板聚集治疗能够在一定程度上降低ISR的发生率，但是PCI治疗后ISR仍然有一定的发生率[1]。胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）是冠状动脉粥样硬化发生、发展的重要危险因素之一[2-4]。因此，PCI治疗后规律服用他汀类药物降脂治疗已成为冠心病PCI治疗后管理的共识，然而，临床实践中不少患者由于各种原因导致血脂控制欠佳。血脂控制水平是否与PCI治疗后ISR相关，目前相关研究并不多见。本研究通过分析行PCI治疗的例患者的临床资料，以期探讨血脂控制水平与PCI治疗后ISR的关系，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择年5月至年5月于医院行冠状动脉支架置入术的例患者纳入研究。纳入标准：（1）因各种冠状动脉疾病首次行PCI治疗；（2）术后3个月至1年内返院复查冠状动脉造影；（3）年龄＜80岁；（4）PCI治疗后进行规范的二级预防方案，包括规律服用双联抗血小板聚集治疗、他汀类药物治疗等。排除标准:（1）合并严重肝、肺、肾等脏器功能障碍；（2）冠状动脉旁路移植术后PCI治疗；（3）多次PCI治疗史；（4）PCI治疗时有冠状动脉夹层。例患者中男例，女62例，年龄（60.42±8.67）岁。

1.2研究方法

根据患者PCI治疗后复查冠状动脉造影的结果，将所有患者分为ISR组和非ISR组，其中ISR的定义为冠状动脉造影显示支架内、两端（距离支架边缘5mm以内）或者支架内+两端管腔内径狭窄程度＞50%[5]。统计治疗前以及复查冠状动脉造影前两组的基线资料，包括人口统计学（年龄、性别），心血管危险因素[原发性（高血压）、高脂血症、糖尿病、心房颤动、既往卒中或短暂性脑缺血史、吸烟、饮酒]，发病至入院时间，发病至阿托伐他汀治疗开始时间，发病前使用药物（如抗高血压药、抗血小板药、抗凝药，特别是心房颤动患者有可能使用了抗凝药），基线血压（收缩压、舒张压），实验室检查（至少包括血清LDL-C、三酰甘油（triacylglycerol,TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）、空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG）浓度，复查造影术时检查血清TG、HDL-C、TC浓度。并记录第二次复查冠状动脉造影时的血脂浓度，分别与首次冠状动脉支架置入术前进行比较以下指标：TC和TG浓度是否出现下降，HDL-C浓度是否升高，其中LDL-C浓度控制达标的标准为是否控制≤1.8mmol/L或者较前次检查基线值下降50%[6]。采用单因素分析和多因素分析方法分析血脂控制水平与冠状动脉支架置入术后ISR的关系。

1.3统计方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量数据以（均数±标准差）表示，组间差异比较采用单因素方差分析，两组间比较采用SNK法。计数资料用[n（%）]表示，并行χ2检验或秩和检验。多因素分析时以单因素分析中P0.1的变量为自变量，转归作为应变量（赋值：术后无狭窄=0，术后ISR=1）进行多变量Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者在年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血脂史、发病前使用药物、入院血压、基线实验室指标、复查造影时血清TG、HDL-C、FBG浓度、复查造影术时血清TG、HDL-C、TC下降比例比较，差异无统计学意义（P0.05）；两组患者高血压史、糖尿病史、卒中史、复查造影时的TC、LDL-C浓度以及复查时LDL-C指标达标等比较，差异有统计学意义（P0.05），详见表1和表2。

2.2多因素Logistic回归分析结果

多因素Logistic回归分析结果表明，多因素Logistic回归分析结果表明糖尿病史（OR=1.，95%CI=1.~2.，P=0.）、复查时高LDL-C（OR=1.，95%CI=1.~2.，P=0.）、LDL-C未达标（OR=2.,95%CI=1.~3.，P=0.0.）是PCI治疗后ISR的独立危险因素，见表3。

3讨论

ISR患者一般在PCI治疗后3个月内再次出现心绞痛，临床表现为进行性心绞痛，性质与PCI治疗前相似。一般说来，PCI治疗后6个月内发生的心绞痛，且性质和部位与PCI治疗前相似，则在复查冠状动脉造影时提示ISR的可能性更大；但是如果再发心绞痛的性质和部位与PCI治疗不同，或者在PCI治疗后超过6个月再发的心绞痛，则支架ISR的可能性较低，此时多为新的冠状动脉病变[7]。PCI治疗后ISR的机制较为复杂，主要包括以下几个方面[8]：（1）血管内皮细胞损伤：手术中导丝进入冠状动脉对血管壁的牵拉、球囊扩张、支架置入等操作对血管的机械性挤压、切割、撕裂等，容易导致血管内皮细胞损伤；（2）血栓形成：PCI治疗后导致使血管内膜剥脱，破坏血管内皮的完整性，使内膜下基质暴露，使血液中的凝血?纤溶系统激活，引起血管ISR；（3）内皮祖细胞、血管平滑肌细胞的增殖、迁移；（4）炎性反应以及细胞因子的分泌和释放、基质重构等。

本研究结果表明，LDL-C控制不达标、复查时LDL-C浓度高以及既往糖尿病史是PCI治疗后ISR的独立危险因素。既往多项研究认为血脂浓度尤其是LDL-C浓度是PCI治疗后ISR的独立危险因素[9-10]。有文献报道，后期的血栓形成以及支架部位的变态反应、炎症反应导致的新生内膜增生与支架ISR密切相关[11]。Takamiya等[12]研究认为在PCI治疗后，强化的他汀类药物降脂治疗降低LDL-C浓度能够减少新生内膜增生的行程，因此可以降低ISR的发生。而且规律的药物治疗期间，饮食摄入胆固醇的增加与PCI治疗后的心血管事件有关，在药物治疗的同时通过饮食控制降低胆固醇可以减少心血管事件的发生。许海燕等[13]研究认为PCI治疗后的持续炎症状态是发生ISR的危险因素，而血脂控制能够减轻炎症，降低ISR的发生率。此外，近期的两篇文献也针对血脂控制水平与PCI治疗后支架ISR的关系进行探讨，认为血脂控制不佳，尤其是LDL-C浓度未达标是PCI治疗后支架ISR的独立危险因素[14-15]，这一结果进一步佐证了本研究的结果。但是与上述研究不同之处在于，本研究在方法学上通过完整的单因素和多因素分析证实血脂控制水平与ISR的关系，较上述研究更具有说服力。此外，本研究同时证实糖尿病史也是PCI治疗后ISR的独立危险因素，因此，说明PCI治疗后管理中对血糖和血脂的管理提出了较高的要求，同时也反映出在临床实践中规范用药以及服药依从性的重要性。

综上所述，血脂控制欠佳尤其是LDL-C浓度控制不佳与PCI治疗后ISR的发生密切相关，因此，术后规范、有效的血脂管理对于改善PCI治疗患者的预后有着较为重要的作用，这一点在临床实践中应引起足够的重视。

参考文献（略）

敬请

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