选择合适的患者开展精准预防，以期带来最大限度的获益。
长期以来，阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防，也经历了从早年较宽泛的适用人群到逐渐聚焦于心血管风险高危人群。然而关于阿司匹林一级预防的适用范围，各种指南都给出了各自不同的建议，而这使得临床医师对如何使用阿司匹林产生了困惑。那么，在ASCVD的一级预防中，阿司匹林到底该不该用呢？01
阿司匹林，一级预防获益在高危人群中不容质疑
梳理ASCVD治疗的发展历程，可以发现阿司匹林在ASCVD一级预防中从未缺席。大量临床研究证实，阿司匹林可改善ASCVD高危患者的长期预后，特别是ATTC荟萃分析[1]结果显示阿司匹林一级预防可使严重血管事件风险降低12%、主要冠脉事件风险降低18%，其中非致死性心肌梗死风险降低23%。这些结果都大大推动了阿司匹林在ASCVD一级预防的应用。近年来陆续发表的相关研究，引发了大家对阿司匹林在ASCVD一级预防中应用价值的新探讨。随着相关研究的深入，阿司匹林一级预防精准化所带来的获益-风险评估越来越引起临床医生的重视。年JACC发表了一项荟萃分析[2]，是迄今为止对阿司匹林心血管疾病一级预防疗效的最大样本和最全面的考查，全面评估了阿司匹林在当代ASCVD一级预防标准治疗下的获益-风险比。该荟萃分析显示阿司匹林用于一级预防能显著降低非致死性缺血事件，包括心梗（-18%，P=0.）、TIA（-21%，P0.）和缺血性卒中（-13%，P=0.），在随访时间≥5年的人群中，能显著降低全因死亡率（-5%，P=0.）；在预期10年ASCVD风险≥7.5%的人群中，心血管相关死亡有降低倾向（-8%，P=0.06）。因此，JACC同期发表的述评[3]指出，即使在其他预防措施不断完善的今日，阿司匹林在ASCVD患者的一级预防中仍有着不可替代的作用，只是我们需要根据现有证据调整ASCVD危险分层模型，从中准确地筛查出能从阿司匹林获益的真正高危人群。《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》[4]更新了对阿司匹林的推荐，不建议使用特定公式计算出的ASCVD风险数值作为使用阿司匹林的条件，而建议根据风险增强因素，如早发心血管病家族史，血脂、血压、血糖控制不达标，以及冠脉钙化积分（CAC）升高等来决定预防性的阿司匹林使用。ACC女性心血管疾病委员会同样将风险因素控制情况作为预防性使用阿司匹林的依据，其年更新的《女性心血管疾病一级预防最新建议汇总》[5]指出，对于目前吸烟者、明显的早发ASCVD家族史者、胆固醇水平过高但他汀类药物疗效不佳者、有亚临床动脉粥样硬化如冠状动脉钙化（CAC）评分≥和其他ASCVD高风险者，可以考虑服用低剂量阿司匹林（75~mg/d）。上述多个指南推荐，ASCVD高危人群一级预防应考虑应用阿司匹林。02
我国专家共识关于阿司匹林在ASCVD一级预防应用的推荐意见
我国结合具体国情，发布了《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》[6]，重申了阿司匹林在ASCVD一级预防中仍具有重要价值，并提出了阿司匹林用于中国人群ASCVD一级预防的推荐意见。该共识建议：40~70岁成人初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史）可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。其中，ASCVD风险评估可参考《版中国心血管病预防指南》。主要危险因素包括：1）高血压；2）糖尿病；3）血脂异常，总胆固醇≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；4）吸烟；5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）；6）肥胖；7）冠状动脉钙化评分≥或非阻塞性冠状动脉狭窄（50%）。共识还给出了简明的筛查流程，可根据年龄、心血管风险分层、危险因素控制情况及出血风险来决定是否应用阿司匹林。需要强调的是，增加出血风险是所有抗栓药物不可避免的副作用，阿司匹林也不例外。但是大量荟萃分析[7]显示从绝对值来讲，阿司匹林导致的大出血发生率依然是非常低的，而且胃肠道是其中最常见的出血部位。
采取包括根除幽门螺旋杆菌在内的提前治疗消化道活动性病变的措施，必要时预防性应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂均可有效降低胃肠道出血风险，因此在临床实践中阿司匹林的应用不可因噎废食。
总结
即使目前控制血压、降低血脂等其他预防措施不断完善，但对于ASCVD高危患者，预防性应用阿司匹林依然能带来显著获益，最新共识也突出了阿司匹林在ASCVD一级预防的重要价值。在临床实践中，应仔细评估心血管风险和出血风险，选择合适的患者进行精准应用，最大限度地改善患者预后。专家简介李小鹰教授
医院第二医学中心心血管科主任医师、教授、博士生导师。中华医学会老年医学分会名誉主任委员、中国医师协会老年医学分会顾问、中国医师培训学员副院长、中国健康促进基金会老年医学发展专项基金主任委员。《中华老年心脑血管病杂志》主编、第十一届、十二届全国人大代表，全国三八红旗手。
往期回顾：
Lancet实锤：阿司匹林一直被挑战，从未被超越！
历经风雨，阿司匹林仍是ASCVD二级预防“硬核”之选！
乱花迷人眼，抗血小板药物该如何抉择？
新时代下ACS或PCI术后抗栓：阿司匹林，仍不可或缺！
参考文献：[1]AntithromboticTrialists(ATT)Collaboration.Aspirinintheprimaryandsecondarypreventionofvasculardisease:collaborativemeta-analysisofindividualparticipantdatafromrandomisedtrials.Lancet.May30;():-60.[2]AbdelazizHK,etal.Aspirinforprimarypreventionofcardiovascularevents[J].JAmCollCardiol,,73(23):-.[3]PignoneM.Whatissohardaboutaspirinforprimaryprevention?[J].JAmCollCardiol,,73(23):-.[4]ArnettDK,BlumenthalRS,AlbertMA,etal.ACC/AHAGuidelineonthePrimaryPreventionofCardiovascularDisease:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol,,74(10):-.DOI:10./j.jacc..03..[5]ChoL,DavisM,ElgendyI,etal.SummaryofUpdatedRe
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbzl/6977.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病治疗 > 选对人用对药,谈阿司匹林的精准一级预防
