Anesthesiology预防患者和医

岁末年初，一场突如起来的疫情肆虐荆楚、席卷全国。医务人员首当其冲、冲锋陷阵。包括麻醉科医师和护士在内的数万名医护人员，驰援武汉，为坚决打赢这场疫情阻击战贡献巨大。2月下旬至今，国际疫情防控形势日趋严峻，医护人员自身也面临着感染风险。如何应对新冠肺炎疫情，成为全球麻醉同行共同关心的话题，而做好新型冠状病毒的医患防护，显得尤为重要。

年3月19日，麻醉学领域国际顶尖期刊Anesthesiology在线刊发多篇专题文章，详细介绍了中国麻醉科医师在抗击疫情期间所取得的临床经验。杂志为此配发编者按，充分肯定了中国麻醉学界做出的大量卓有成效的工作。来自美国华盛顿大学麻醉系的麻醉科医师BowdleA、威斯康星医学院感染病系流行病学家Munoz-PriceLS刊发题为《预防患者和医护人员感染应成为新型冠状病毒流行时期的新常态》的编者按文章，系统梳理了防护COVID-19的感控建议。该文为开源文章，“麻海新知”对其予以编译，以飨读者，共同学习并更新知识。

在撰写这篇编者按（3月6日）时，全世界正焦急地等待SARS-CoV-2(COVID-19的病原体)的传播将得到控制还是大流行。而大家读到这篇编者按时，这个问题也许已经有了答案。首先强调，这篇文章代表作者撰写文章时的观点，那时COVID-19仍有许多未知。我们鼓励读者利用多种信息来源，包括各种专业组织和政府机构提供的信息，认真思考并予以甄别。

与COVID-19相比，以前爆发的新型冠状病毒感染(SARS、MERS)的传播范围较小，但死亡率较高。目前，COVID-19患者的死亡率约为2%~3%，而年SARS患者的死亡率为10%~15%。这并非让我们轻视COVID-19的严重感染风险，但要清楚世界上一直存在传染病，其中一些不断对公共卫生构成严重威胁。例如，在年至年，美国约有3.4万人死于流感，而在年至年，流感的致死人数为6.1万。据估计，美国每年约有医院相关性感染患者，其中约9.9万人死亡。

新型冠状病毒暴发可能会对人类健康构成极大威胁，尤其是医疗工作者。一份关于中国武汉COVID-19患者的早期报告发现，例住院患者中约40%医院相关性感染，包括40名医护工作者和17名起初因其他原因住院的患者。据中国疾病预防控制中心的报道，截至年2月11日，例COVID-19确诊患者中有名医护工作者，尽管大多数医护感染发生于最初的暴发地(中国湖北)。在年SARS暴发期间，加拿大安大略省51%的感染患者为医护工作者。与未参与气管插管的医护人员相比，参与气管插管使医护人员感染SARS的相对风险增加13倍。

预防患者院内感染和保护医护人员应作为日常工作的首要任务，尤其但不限于此次病毒流行期间。尽管麻醉科医师并不认为自己处于感染预防的第一线，但近年来我们了解到，医院获得性感染可能来自麻醉工作区域和麻醉科医师的双手。年，美国医疗卫生流行病学学会(SHEA)制定了一份专家指南，提出了预防手术室麻醉工作区域病原体传播的建议。该指南指出，在手术室常规接台手术周转期间，短时间难以清洁麻醉工作区域，特别是麻醉机和麻醉车。指南建议中包含了诸多在手术室相对容易实施的感控举措：

1、封闭注射加药口，用异丙醇保护帽覆盖，可以降低病原体进入患者静脉的可能性。

2、经常使用含酒精免洗消毒液进行手卫生，可以提高麻醉科医师和危重患者护理人员的手卫生频率，医院获得性感染。

3、气道管理中佩戴双层手套且操作后立即脱除外层手套，经证明可减少环境污染。

4、使用一次性喉镜是一种经济高效的方法；重复使用的喉镜若未经有效清洁，可能会成为感染源。

5、手术接台间隙和全天手术结束后，应进行环境消毒。

新型冠状病毒可经呼吸道飞沫(＞5μm)传播，也可通过污染的双手和表面接触传播。尽管目前尚不清楚新型冠状病毒能否通过空气传播(飞沫直径≤5μm)，但美国疾病预防和控制中心建议：可能接触COVID-19患者的医护人员应佩戴N95防护口罩（依照美国职业安全与健康管理局规定，N95防护口罩对颗粒物的过滤效率达95%。欧盟标准中，带有CE标记且效能与N95大致相当的口罩被称为FFP2口罩）。在气道管理过程中产生的气溶胶对麻醉科医师威胁尤其大。考虑到麻醉科医师在操作过程中经常产生气溶胶颗粒，故应更新并升级空气隔离措施，尽管这在以往常规麻醉实践中并无必要。麻醉科医师应熟练掌握N95防护口罩和电动空气净化呼吸器的正确使用方法。美国职业安全与健康管理局要求，在使用N95防护口罩前应对佩戴效果进行评测，不规范的佩戴可能导致医护人员无意识的暴露。

此外，佩戴N95防护口罩也存在个体差异，佩戴者可能需要特定尺寸、设计或品牌的N95口罩，而蓄须等情况可能影响N95防护口罩的使用效果。电动空气净化呼吸器可重复使用，且防护效果可能比N95防护口罩更可靠。然而，有必要针对电动空气净化呼吸器的正确使用进行培训，包括无污染穿脱技术和每次使用后的彻底清洁。麻醉科医师进行高风险操作（如给COVID-19患者气管插管）时是否应全程使用电动空气净化呼吸器尚不明确。如果有电动空气净化呼吸器可用，且麻醉科医师掌握了使用方法，我们建议在实施气道管理等高风险操作时使用。如果使用电动空气净化呼吸器，建议先在里面佩戴好N95防护口罩，以免脱掉电动空气净化呼吸器时导致暴露。如果不使用电动空气净化呼吸器，则应同时使用N95防护口罩与护目镜。最近，网络很多照片显示，亚洲医护人员使用了非常高标准的个人防护装备，与埃博拉疫情期间使用的装备类似。医护人员采取防护埃博拉病毒的高标准接触隔离措施来预防COVID-19，尤其是气管插管期间，是否真有必要尚不清楚。

冠状病毒在物体表面的存活时间长达9d。然而，新型冠状病毒可被62%~71%酒精、0.5%双氧水或0.1%次氯酸钠杀灭。使用含酒精制品进行常规注射加药口擦拭和手卫生应该有效。手卫生非常重要，应经常用肥皂水、酒精或其他已知能灭活病毒的消毒液清洁双手。新型冠状病毒可通过接触传播，因此麻醉工作区域的环境消毒尤为重要。如前所述，对麻醉机和麻醉车表面和内部区域进行常规清洁具有挑战。我们建议，麻醉科医师在高感染风险的情况下考虑使用专用麻醉车，并在使用后彻底清洁麻醉车内外。另外，麻醉用品可采取专用“病例包”(类似于手术用品)的形式提供，而非传统的麻醉车。麻醉回路应安装高效微粒空气过滤器(即HEPA过滤器)，所有呼出气都应经过过滤，麻醉机和监护仪表面在使用后应彻底清洁。

应该考虑使用塑料防护罩覆盖麻醉机、监护仪、电脑键盘、鼠标和触摸屏，以减少这些“高频接触”表面的病原微生物污染(图)。至少有一项研究表明,使用防护罩覆盖麻醉机可减少麻醉机的污染。应该注意到，手术室通常基于正压气流来保护手术室内患者；负压气流(空气被泵排出院外)空气隔离可保护手术室外人员免受手术室内患者感染。还应考虑临时将手术室转换为负压气流的可能。如果可能的话，应该购买并使用一次性喉镜、视频喉镜和纤维支气管镜。可重复使用的气道设备被美国疾病预防控制中心视为“中度危险”设备，在使用后应进行高水平消毒或灭菌。

图由塑料防护罩覆盖的麻醉机

医疗机构是否为此次COVID-19大流行做好了充分准备仍是一个问题。为应对传染病的大规模暴发，N95防护口罩、电动空气净化呼吸器及其他防护设备是否能充足供应，可能存在挑战。医院经常采用“即时”的供应链方案，但非常容易受干扰，在正常情况下出现短缺也很常见，更不用说疫情大流行期间。在医疗物资全国供应短缺期间，应当指导医护人员优化防护口罩的使用。麻醉科医师等医护人员是否充分接受过N95防护口罩和电动空气净化呼吸器等个人防护装备的使用培训，也是一个问题。我们相信，预防感染是医疗系统的一项重要职责。医院管理层和医务工作者应在日常诊疗过程中，经常性开展感染预防措施的演练，同时应接受培训并时刻准备着，以应对必定会再次出现的流行病。

而今，COVID-19就是我们需要时刻保持警惕的最新案例。

麻海新知的点评

新型冠状病毒引发的疫情已持续数月，目前国内疫情防控形势持续稳定向好，但全球疫情已转为大流行。在国家“外防输入，内防扩散”的整体防控策略下，全国医务工作者应严阵以待，丝毫不可松懈。在积极“抗疫”的同时，及时总结经验，吸取教训，讨论并完善COVID-19的防控和治疗策略十分重要。

年3月19日，麻醉学领域国际顶尖期刊Anesthesiology在线刊发来自中国麻醉科医师的4篇专题文章和1篇读者来信，详细介绍了中国麻醉学界在此次疫情期间的诸多重要工作。

医院米卫东教授为通讯作者、医院陈向东教授为第一作者的文章，介绍了CSA和CAA制定的“新型冠状病毒感染患者的围术期管理推荐意见”；医院熊利泽教授为通讯作者、美国耶鲁大学孟令忠教授为第一作者的文章，介绍了COVID-19患者的气管插管和通气管理策略。以中南大学湘雅二院徐军美教授为通讯作者、WeihongZhu与YangWang为共同第一作者的文章，介医院的建立与管理经验；医院邓小明教授为通讯作者、医院张鸿飞教授、医院薄禄龙教授与医院林云教授为共同第一作者的文章，介绍了中国麻醉学界为抗击疫情所做的工作；以美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授为通讯作者、医院麻醉科罗猛强医师（广为传播的武汉病房“插管敢死队”成员之一）为第一作者的读者来信，介绍了为COVID-19患者实施气管插管的防护措施。

杂志配发的编者按，高度评价了中国麻醉学界在抗击疫情期间所做的专业努力，对黄宇光教授领导的CSA、米卫东教授领导的CAA做出的杰出工作表示感谢，更相信中国学者所获得的临床经验将对其他国家战胜疫情产生积极而重要的作用。

显而易见，中国为遏制此次疫情所采取措施，其规模前所未有。中国政府、社会、医护人员、安保人员、志愿者，甚至每一位中国人都能迅速做出反应，为抗击疫情做出了巨大奉献。但是，COVID-19仍对整个人类社会构成了严重威胁，尤其是医护人员。目前，中国已有多名医务人员确诊感染。据报道，据意大利国家卫生院（ISS）3月22日最新消息称，意大利共有名医护人员感染新冠肺炎，占意大利全国新冠肺炎确诊总数9%，至少有18名医师殉职。但尚不清楚与诊疗COVID-19相关感染的流行病学与人数以及麻醉从业人员感染人数等细节。

麻醉科医师在临床工作中面临着感染高风险，尤其是在易产生气溶胶的操作中，包括气管插管、气道吸引、气管拔管、心肺复苏、无创和有创通气以及围术期管理等。这篇编者按主要基于美国医疗卫生流行病学会制定的《手术室麻醉工作区感染预防指南》，强调了多项在此次疫情已被采用的防护措施。同时，“武汉经验”也为全世界麻醉从业人员提供了重要的感控经验。

医院感控方案或流程，同时结合科室条件制定麻醉科和手术室的感控管理预案或流程。加强科室全部人员的培训考核，充分掌握新型冠状病毒肺炎的流行病学和临床特征。科室还应加强麻醉科、手术室环境、设备及医疗废弃物的感控管理，落实并细化各项感控制度。应当安排经验丰富的麻醉科医师进行高风险操作，如安排专门的“插管小分队”以降低环境污染和人员感染风险。

如果无法保护好自己，更无从管理保护好患者。在面对确诊或疑似COVID-19患者时，必须采取完备的个人防护措施。气管插管等气道相关操作，是可能导致麻醉科医护人员感染的重要途径，也是当前做好自身防护的关键。应为确诊或疑似COVID-19患者设置专门的手术间，且专用手术间需按照隔离病房消毒规范进行消毒，尤其不能忽视麻醉工作区的清洁消毒。

目前，国内逐渐开始复工复产，医院也逐渐恢复正常医疗工作。在前段时间大量被推迟或延后的择期手术，在未来几个月内将使全国各地的手术室和麻醉科面临巨大压力。管理部门需要提前计划，妥善分流，尽量减小医护人员的工作压力。同时，还需

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