白癜风治疗 http://m.39.net/pf/bdfyy/本期作者简介
赵洋，毕业于兰州大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
岑雪降，医院心血管内科副主任医师，硕士研究生，医院桐乡院区副院长。浙江省医学会内科学分会青年委员。年浙江大学医学院临床医学七年制毕业后一直从事心内科临床、教学和科研工作，曾在德国进修学习，擅长各种心血管常见病多发病的诊治，如冠心病、先天性心脏病、高血压、心力衰竭、心肌病、心肌炎等，对心血管疑难危重疾病诊治具有丰富的经验，尤其擅长冠心病、先天性心脏病的介入诊疗，具有丰富的手术经验。主持教育厅课题一项，发表论文数篇。
随着越来越多被考虑接受经导管主动脉瓣植入术(TAVI)患者年龄趋向年轻，对合并冠状动脉疾病的评估和治疗变得越来越重要。TAVI在高、中和低风险人群中的效果与外科主动脉瓣置换术不相上下。随着TAVI在年轻患者中越来越多，评估和治疗伴发的冠状动脉疾病(CAD)显得尤为重要。严重的主动脉瓣狭窄（AS）和CAD通常会引起运动性胸痛和呼吸短促。最近的几项研究对严重动脉粥样硬化伴冠心病患者冠状动脉灌注，血流储备（FFR）和瞬时无波比（iFR）这两个最常用的有创压力指标进行评估。在接受TAVI的重症主动脉狭窄的患者中，侵入性冠状动脉生理（包括冠脉动脉血流）的作用尚未完全阐明。之前针对TAVI对冠脉血流的影响的研究证明，严重AS患者的冠状动脉血流量和收缩期血流量显著降低。TAVI急剧增加充血和收缩血流，导致FFR在TAVI手术后立即下降。TAVI对重症AS伴CAD的患者冠脉血流的长期影响还有待研究。有假设提出，TAVI导致左室质量消退，以及心室重塑，随之而来的时冠脉血流的进一步变化。
本研究旨在确定TAVI对严重AS伴冠心病患者冠脉狭窄程度，冠脉血流及其他冠状动脉生理参数。评估了严重AS患者，在TAVI前，后，以及TAVI６个月后的冠状动脉循环情况。这一研究可以在一定程度上确定在TAVI后立即观察到的冠状动脉血流的急性变化是持续性的还是可以发生变化的。
研究方法：
研究人群：研究设计患者来自欧洲中心（荷兰阿姆斯特丹医学中心和丹麦奥尔胡斯大学医学院），纳入患者有严重的AS，接受TAVI治疗，并伴有中-重度冠状动脉病变（直径≥50%）。
排除标准为：1.被评估的冠状动脉相应区域有非存活心肌；2.冠状动脉旁路移植术史。3.严重肾功能不全（＜30ml/min/1.73m2）；4.有腺苷使用禁忌症；5.体重＞kg。
收集所有符合标准患者的冠状动脉压力和血流参数，分别在TAVI术前术后以及术后6个月进行对上述指标进行测量。
指标测定
在测定冠状动脉内径前，所有患者均在冠状动脉内注射硝酸甘油，采用双压力和多普勒传感器（0.导丝）对生理指标进行评估。记录静息状态的压力和血流量。冠状动脉内注射腺苷（右冠系统为ug，左冠系统为ug）诱导充血。记录充血条件下的生理测量值。TAVI手术成功后，重复整个方案，将导线放置在与干预前测量相同的位置。患者在TAVI后6个月进行随访评估，重复上述方案。
结果
1.共有13例TAVI手术患者纳入研究，中位年龄为77.3岁。表1总结了该研究人群的几项特征：1.平均年龄77.3（75.4-80.8），男性6例，BMI为27.6kg/m2（24.2-31.6）,糖尿病患者1例，高血压患者7人，高血脂患者3人，吸烟者8人，房颤史2人，胸外科医师协会预测死亡风险评分（%）2.11（1.97-2.60），欧洲心脏手术风险评估（%）1.73（1.55-2.55），随访周期天（-）。表2为基线超声心动图特征。表3为冠状动脉造影定量数据，其中12例采用SAPIEN3型假体，1例采用EvolutR型假体治疗
2.冠脉血流动力学数据汇总见表4，图（A-F）和图S1-S3
图（A和B）表明，在随访期间，FFR从TAVI前的0.85（0.76-0.88）下降到TAVI后的0.79（0.74-0.83），随后下降至0.71（0.65-0.78），两组之间右显著性差异（P0.）。而iFR在TAVI前（0.82[0.80-0.89]）,TAVI后（0.82[0.77-0.89]）和长期随访（0.82[0.73-0.93]）中均没有变化。充血性全周期冠状动脉血流量（FFR流量）在TAVI后增加（TAVI前为26.36cm/s,TAVI后为30.78cm/s）,在随访后6个月进一步增加至40.20cm/s。图（C和D）表明舒张期无波动期静息流量（iFR）在TAVI前（25.48cm/s）后(24.54cm/s),以及长期随访(25.89cm/s)相比没有变化。
冠状动脉血流储备从TAVI前的1.28增至TAVI后的1.65，长期随访后增至1.94。
充血性微血管阻力从TAVI前的2.54mmHg/cm/s降低至TAVI后的2.18mmHg/cm/s,在长期随访过程中降至1.95mmHg/cm/s。
研究结论
对于接受TAVI的患者，评估和治疗同时伴发冠状动脉疾病患者的最佳方法尚未确定。目前没有明确证据表明TAVI术前进行经皮冠状动脉介入治疗可以改善此部分患者的临床效果。该研究发现，存在严重AS的情况下，冠状动脉狭窄严重程度的充血指数，如FFR，不能准确的反冠状动脉病变的程度，这有可能导致冠状动脉病变的严重程度被低估，使得可以从冠状动脉血运重建中受益的冠脉损伤的患者被忽视。对于年龄大于80岁且有严重AS的患者，TAVI和冠状动脉疾病的治疗策略较适宜。而对于60岁的患者来说，情况可能有所不同。
之江心学评述：TAVI可显著改善全周期冠状动脉血流量，长期随访中发现此项指标可持续改善。这种对充血刺激的增强反应使得FFR不适于评估严重的AS患者。相反，严重AS的存在对静息舒张期血流没有显著影响。因此，冠状动脉狭窄程度的静息指数似乎适用于该患者群，但仍需要进行大规模的前瞻性试验来明确冠状动脉生理在严重AS患者中的作用。
参考文献
Long-TermEffectsofTranscatheterAorticValveImplantationonCoronaryHemodynamicsinPatientsWithCon
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