当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病治疗 > 论著主动脉内球囊反搏在慢性肾功能不全
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作者：吴伟1，蒙革1,冯海合1，石银华1，李宇1，杨明华2，殷珊珊3，王晓洁4
单位：1.医院心脏大血管外科；2.医院护理部；3.医院麻醉科；4.医院心内科
摘要目的
探讨主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）在慢性肾功能不全冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗中的应用效果及安全性。
方法
回顾性分析医院年1月至年6月慢性肾功能不全冠心病行PCI治疗并IABP治疗的患者93例（R组），以同期单纯冠心病肾功能正常行PCI治疗并IABP治疗的患者例为对照组（C组）。收集2组患者入院时的一般临床资料以及总胆固醇（totalcholesterol,TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoprotein-cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）、平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）、肌钙蛋白I（cardiactroponinI,cTnI）、肌酸激酶同功酶（creatinekinaseisoenzyme,CK-MB）等指标。比较2组治疗前后血肌酐（creatinine,Cr）及肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）。记录2组患者冠状动脉血管病变、PCI治疗和IABP植入情况、院内病死率、出院后1年病死率。分析影响2组患者死亡的危险因素。
结果
R组合并糖尿病患者比例、合并OMI患者比例及cTnI、CK-MB浓度明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组间治疗前后Cr、GRF浓度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组内治疗前后Cr、GRF浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组冠状动脉病变、IABP相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。R组置入支架数、IABP运转时间明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic多因素回归分析显示，左主干及多支病变、置入支架数为院内及出院后1年死亡的独立危险因素（OR=2.35，95%CI:1.68～39.54，P=0.）。
结论
IABP辅助治疗应用于慢性肾功能不全冠心病患者PCI治疗中具有一定的可行性及安全性。
经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）治疗的一种关键性手段，主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）是危重心脏病救治中最常用的左心室辅助装置。目前已有大量病例组报告和回顾性研究证实，IABP应用于冠心病患者PCI治疗可同时增加冠状动脉血流量和减少心肌需氧量，并暗示其常规应用的可行性及安全性[1-3]。然而作为一种侵入性治疗手段，在临床实践中常过高地评估IABP相关的不良反应，如出血事件等，加之冠心病合并慢性肾功能不全患者病情较重且复杂多变，临床医生对于IABP应用于这类患者仍较为保守[4]，但IABP在该人群中的使用比例还未见统计。本研究拟通过回顾性分析IABP在慢性肾功能不全冠心病患者PCI治疗中的应用效果及安全性，为临床应用提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析医院年1月至年6月慢性肾功能不全冠心病行PCI并IABP治疗患者93例（R组），以同期单纯冠心病肾功能正常的行PCI并IABP治疗患者例为对照组（C组）。2组均经冠状动脉造影明确诊断为冠心病并符合IABP应用指征[5]，包括：（1）急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）；（2）心源性休克（cardiacshock，CS）；（3）难治性心绞痛；（4）左主干狭窄、严重多支病变、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）＜35%等高危PCI治疗患者。排除严重主动脉瓣关闭不全、腹主动脉或主动脉瘤、主动脉夹层等IABP使用禁忌症。IABP使用前均得到患者或家属同意，并签订知情同意书。
1.2方法
所有患者入院后根据个体情况给予阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）、β受体阻断药、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、硝酸酯类、他汀类药物等强化药物治疗。同时酌情给予多巴胺、间羟胺等活性药物治疗。在内科药物治疗的基础上行冠状动脉造影血运重建PCI治疗。PCI治疗成功标准:罪犯血管残余狭窄≤30%和正常血流[心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）血流3级]且无手术严重并发症或紧急冠状动脉旁路移植术。术前均给予常规水化治疗，术中使用普通肝素U/kg抗凝，术后给予依诺肝素5～7ｄ。两组均在PCI治疗后根据患者病情进行IABP植入。IABP植入方法：球囊导管置入后连接IABP机，X线摄片确定位置后启动反搏治疗，模式为心电图或动脉压触发。IABP撤除指征：低灌注消失；尿量＞30mL/h；正性肌力药物或缩血管药物低剂量需求；心率＜次/min；室性期前收缩＜6次/min。
1.3观察指标
（1）收集2组患者入院时性别、年龄、吸烟、原发性高血压（高血压）、糖尿病、陈旧心肌梗死（oldmyocardialinfarction，OMI）、AMI、CS、LVEF等一般临床资料以及总胆固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterin，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）、平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）、心肌肌钙蛋白I（troponinI，cTnI）、肌酸激酶同功酶（creatinekinaseisoenzyme，CK-MB）等指标；（2）比较2组患者治疗前后血肌酐（creatinine，Cr）及肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。采用罗氏M0DULARP全自动生化分析仪快速检测Cr浓度。GFR=×血肌酐－1.×年龄－0.（女性×）。（3）记录2组患者冠状动脉血管病变、PCI治疗、IABP植入情况。（4）比较2组患者院内病死率、出院后1年病死率，分析影响2组患者死亡的危险因素。
1.4统计学分析
采用SPSS21.0软件进行数据统计与分析。正态分布计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。多组间比较采用方差分析。采用Logistic多因素回归分析检测死亡的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者入院时基线临床资料比较
2组在性别，年龄[（64.8±12.0）岁vs.（63.1±10.9）岁，t=0.，P=0.]，吸烟率，合并高血压、糖尿病、AMI、CS患者比例，LVEF[50%±11%vs.54%±13%，t=0.，P=0.]等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；R组合并糖尿病比例、OMI患者比例高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.22组患者入院时血脂、血流动力学及心肌酶谱指标比较
2组入院时TC、LDL-C、HDL-C及MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；R组cTnI、CK-MB浓度明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.32组患者治疗前后肾功能指标比较
2组患者治疗前后Cr、GRF浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
2.42组患者冠状动脉病变及治疗情况比较
2组患者冠状动脉病变、IABP相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；R组置入支架数[（1.87±0.16）枚vs.（1.19±0.27）枚，t=5.，P=0.]、IABP运转时间[（.82±59.03）hvs.（98.53±45.60）h，t=4.，P=0.]明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
2.52组患者院内病死率、出院后1年病死率及危险因素
R组院内病死率为15.1%（14/93）、出院后1年病死率为31.2%（29/93），C组院内病死率12.7%（13/）、出院后1年病死率为27.5%（28/），2组院内病死率和出院后1年病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。将年龄、合并疾病、冠状动脉病变、置入支架数、IABP运转时间等指标设为自变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示左主干及多支病变、置入支架数为院内及出院后1年死亡的独立危险因素（OR=2.97、2.35；95%CI:1.68～39.54、1.45～3.86，P=0.、0.）。
3讨论
冠心病的患病人群多为老年人，多合并高血脂、高血压、糖尿病等，极易导致肾功能障碍[6]。大量的临床研究表明，肾功能不全可使机体处于长期的氧化应激及全身炎性反应状态，从而进一步加重冠心病的病情，并对患者的预后产生不良影响[7]。近年来随着PCI治疗技术的不断成熟与广泛应用，PCI治疗在冠心病诊治中发挥了越来越重要的作用。但对于合并慢性肾功能不全的冠心病患者，由于慢性肾脏病变及血液透析治疗而存在复杂的代谢紊乱，病情复杂多变，药物应用受到一定限制，介入治疗的危险性明显增加[8]。
IABP通过球囊膨胀增加舒张期动脉压和冠状动脉灌注压，通过球囊舒张减轻左心室后负荷，增加左心室排血量，通过减少左心室残余血量和室壁压降低心肌耗氧量。IABP是通过球囊充气增加舒张压与冠状动脉血流灌注、通过球囊排空减轻左心室后负荷与排血量的心室辅助支持装置，随着人们认识的不断深入，已从最早用于心源性休克的抢救逐步发展到围术期的辅助治疗。有研究表明，IABP可加强冠状动脉的搏动性，能够提供近似于脉冲式的血流，有利于减少PCI治疗后急性闭塞和无复流现象的发生[9]。另有研究显示，在体外循环冠状动脉旁路移植术中使用IABP辅助治疗，可有效改善肾脏的血流灌注，对肾脏功能具有良好的保护作用，术后肾功能不全的发生率明显减少[10]。
本研究中R组合并糖尿病、合并OMI患者比例高于C组，cTnI、CK-MB浓度明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明R组患者病情严重程度较重，治疗情况也显示R组置入支架数、IABP运转时间明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但本研究结果显示，2组患者院内及远期病死率比较，差异无统计学意义（P0.05），表明使用IABP辅助治疗肾功能不全冠心病患者可获得与肾功能正常冠心病患者同样的益处，同时提示，IABP的应用范围可进一步扩展。但作为一种侵入性治疗，IABP应用于肾功能不全患者的可行性研究较少。有研究显示，冠心病患者心脏泵血功能较差，应用IABP可同时增加冠状动脉血流量和减少心肌需氧量，减少心血管活性药物的使用，可显著改善肾脏血流灌注，增加肾脏血流量[11]。本研究中2组患者治疗前后Cr、GFR浓度无明显变化（P0.05），2组IABP相关并发症发生率比较差异无统计学意义（P0.05），表明IABP辅助治疗肾功能不全冠心病的安全性，借助于IABP提供的血流动力学支持，IABP具有升高血压，减少心脏做功，改善重要组织脏器血流灌注，促进肾功能恢复的作用[12]。本研究Logistic多因素回归分析显示，左主干及多支病变、置入支架数为院内及出院后1年死亡的独立危险因素，与其他相关研究结果一致[13]，可能原因在于，左主干及多支病变属冠心病的高危类型，发病急、缺血面积大，给治疗方案的选择带来一定困难，早期有很高的病死率，对于远期预后也有显著的影响[14]；而支架置入数越多，近期血栓形成、远期支架内再狭窄率越高，从而导致患者病死率高于单纯冠心病患者。此外，IABP相关并发症可能对应用效果及临床预后产生影响，常见的并发症包括肢体缺血、出血，本科室医师在IABP植入时选择较轻狭窄侧或无鞘置管方法，严密观察高危患者下肢血供，并行超声检查，发现问题及时慎重处理。影响因素有外周血管疾病、抗凝情况、使用时间、性别（男性较多）等，在应用时应加以考虑。
上述研究表明，IABP应用于慢性肾功能不全冠心病PCI的辅助治疗具有一定的可行性及安全性。但本研究纳入患者较少、混杂因素较多，且为回顾性研究，所得结论尚存在一定的局限性。
参考文献（略）
敬请
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