——医院傅向华教授专访
编者按
心外膜冠状动脉血管结构和功能的异常是引起心肌缺血和心绞痛症状的最常见原因。然而，近年来的研究证实，冠状动脉微血管功能障碍（CMVD）同样可引发心肌缺血。首个上市的钾离子通道开放剂尼可地尔，通过其独特的钾离子通道开放机制来改善CMVD。近期在第11届国际冠状动脉疾病大会上公布的SIGMART研究，则为尼可地尔用于中国稳定性心绞痛患者治疗增添了更多证据。对此，《国际循环》记者采访了医院傅向华教授，与大家分享相关临床经验与见解。
认识CMVD的临床意义和重要性
冠状动脉微血管是指直径~μm的血管，包括微动脉、毛细血管和微静脉，是内皮细胞调节冠状动脉血流和心肌细胞营养交换的部位，也是心脏行使正常生理功能的基本保证。对于缺血性心脏病-心绞痛的患者，在重视冠状动脉大血管固定狭窄及斑块稳定性的同时，还需评估CMVD。虽然普遍认为心外膜大血管血栓事件的发生与发展可导致CMVD，但也有观点认为，部分患者最初的CMVD在心外膜大血管血栓事件的发生发展中起关键作用。两者相互影响、共同作用，导致症状恶化，影响患者生活质量及预后。
对于心绞痛患者，主要相关治疗是在控制高血压、糖尿病及血脂异常等危险因素的基础上，采用规范的药物/非药物[经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术]治疗改善心外膜大血管的血运，同时对冠状动脉微循环进行调节和改善。特别是对于那些经常规抗心绞痛药物或已成功行血运重建治疗但仍有心绞痛发作的患者，更应考虑单独/同时存在CMVD的可能性，此时加用改善冠状动脉微循环的相关药物有利于控制心绞痛发作，并改善预后。
CMVD的预后及管理难点
有证据表明，临床中高达40%的胸痛患者经冠状动脉造影检查后发现并无阻塞性动脉粥样硬化斑块形成，而心电图或负荷试验提示存在心肌缺血。目前，此类现象被定义为“CMVD”和/或“微血管病性心绞痛”，其胸痛原因考虑与CMVD密切相关。这种现象多见于女性，与远期不良心血管事件相关。
另外，接受PCI的患者术中及术后均可出现CMVD，特别是对于急性心肌梗死行急诊PCI、接受冠状动脉旋磨治疗、大斑块及高血栓负荷的患者，术中血栓、粥样斑块灰色物质、脱落的内皮细胞及炎症介质等均可导致远端微血管栓塞和CMVD，造成“无复流现象”，其本质就是冠状动脉微循环障碍。急诊PCI要以恢复心肌灌注为目的，特别是对于高血栓负荷患者，在开通大血管的同时，尤其需重视保护侧支循环与心肌微循环，否则不适当的急性心肌梗死大血管开通会导致小/微血管的闭塞。心肌微循环受损可能会进一步导致心肌梗死面积增加，加重心室重构，恶化心室功能，降低远期生存率。此外，有研究表明，肌钙蛋白T水平正常的冠心病患者行PCI后，近1/3患者的肌钙蛋白T水平增高，经过18个月随访发现，肌钙蛋白T增高可使主要心血管事件的发生率增加，因此，对于稳定性冠心病患者而言，存在CMVD者的远期预后较差。
然而，在CMVD管理方面，尚存一些有待解决的问题与挑战：①现有相关检查技术有一定缺陷，特异性和准确性不能保证，无论是无创检查还是有创操作，精度较高的检查方法操作复杂且花费较高，临床中推广欠佳；②现存冠状动脉微循环改善药物仍需进一步循证证据的支持；③仍有临床医生尚未认识到CMVD的重要性。
尼可地尔具有改善CMVD的作用优势
尼可地尔是一种新型抗心肌缺血药物，通过开放血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性钾通道引起钾离子外流，抑制电压依赖的钙离子通道的开放，减少钙离子内流。同时，尼可地尔还具有类硝酸酯作用，不依赖NO途径直接激活鸟苷酸环化酶，导致cGMP生成增加，降低钙离子敏感性，激活钙泵，引起钙离子外流。因此，通过双重作用，尼可地尔有效降低细胞内钙离子浓度，既可扩张大冠状动脉，舒张容量血管，减少前负荷，还可通过扩张微小冠状动脉，增加冠状动脉血流，减少CMVD的发生。尼可地尔适用于急性心肌梗死、各种类型的心绞痛、冠状动脉痉挛以及X综合征等患者。大量临床试验已证实，尼可地尔可明显降低心绞痛症状的发作与冠状动脉不良事件的发生，保护冠状动脉微循环，改善患者的远期预后。
SIGMART研究主要发现及临床指导意义
作为一项随机、前瞻性、对照研究，SIGMART研究旨在比较稳定性心绞痛患者使用标准治疗与标准治疗基础上加用尼可地尔对心绞痛症状的改善作用。研究共入选例患者，随机至标准治疗组（n=）与标准治疗+尼可地尔组（n=），主要终点事件为用药12个月时24hHolter所提示的心肌缺血发作次数。结果显示，口服尼可地尔可显著减少稳定性心绞痛患者24hHolter记录的心绞痛症状发作（0.90次/24hvs.1.78次/24h），且用药安全，患者依从性较好。该研究结果可以更好地指导慢性稳定性心绞痛患者的管理以及尼可地尔在临床实践中的应用，有助于改善患者症状，提高患者生存质量，降低远期不良事件的发生。当然，该研究发现仍需在更大规模、多中心、随机对照研究中加以证实。
（来源：《国际循环》编辑部）
版
权
声
明
版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》”
赞赏
长按全国青少年白癜风公益援助白癜风身上复发该要怎么办怎么治疗
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbzl/493.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病治疗 > 重视冠状动脉微血管功能障碍，合理治疗，预
