症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗

文章来源：中国卒中杂志,,13(6):-

作者：中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组

（接上期）

3.血管内治疗

治疗ICAS时，目前血管内治疗方式主要有球囊血管成形术（percutaneoustransluminalballoonangioplasty，PTBA）、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术。

PTBA是最早应用于ICAS的血管内治疗方法，年由ThoralfM.Sundt等首先报道。尽管早期该技术已成功开展，但围术期的并发症发生率和病死率较高，随着设备及技术不断改进，操作更加安全，同时围术期双联抗血小板药物及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的选择性应用减少了操作所致的血栓形成并发症。HideoOkada等研究显示单纯PTBA治疗30d内卒中或死亡的发生率为6.4%，30d至1年内同侧卒中发生率为3%。单纯PTBA治疗仍存在一定缺陷，其平均术后残余狭窄率约为40%。一项小样本研究显示，药物涂层球囊成形术相比自膨式支架治疗症状性颅内动脉重度狭窄患者再发缺血事件的风险（13%vs64%）和血管再狭窄发生率（13%vs55%）更低。

球囊扩张式支架置入术治疗症状性ICAS时术后残余狭窄率显著低于单纯球囊血管成形术（10%vs40%）。PatrickvonSchoenfeldt等的研究观察经筛选患者行PharosVitesse球囊扩张式支架置入术后30d的卒中及并发症，结果显示：30d内卒中发生率为6.5%，而卒中和死亡的总体风险为7.6%。ZhongRongMiao等的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄支架治疗的多中心登记研究结果显示：对于狭窄率在70%～99%的症状性ICAS患者，球囊扩张式支架（Apollo支架）组30d主要终（卒中、TIA及死亡）事件率为4.4%，操作失败率为1.3%，残余狭窄率为6.1%。然而另一项比较球囊扩张式支架置入术与药物治疗ICAS的VISSIT研究结果显示：支架组术后30d内卒中、死亡或颅内出血与严重TIA发生率更高（24.1%vs9.4%），且1年同血管供应区卒中或严重TIA发生率也更高（36.2%vs15.1%）。但对于强化药物治疗仍有缺血事件发作的ICAS患者，在有条件的中心仔细评估后进行球囊扩张式支架置入治疗是一种可选择的治疗方式。

置入自膨式支架是ICAS治疗的重要方式。年美国批准Wingspan支架用于治疗动脉狭窄率50%且药物治疗无效的ICAS。关于Wingspan治疗ICAS的研究以及美国多中心登记研究显示：Wingspan治疗ICAS成功率高（98.8%）以及围术期主要神经系统并发症较低（6.1%）。而SAMMPRIS研究结果显示药物组与支架组30d卒中或死亡风险分别为5.8%和14.7%，由于支架组出现较高的卒中再发及死亡事件，研究提前终止。但该试验面临诸多质疑，如操作者经验不足、病例入组不当、支架治疗组中较多患者给予了超大剂量氯吡格雷（mg）等。国内关于症状性ICAS支架治疗的多中心登记研究中Wingspan支架治疗组30d主要终点事件率为4.3%。Tian-XiaoLi等进行的单中心回顾性研究显示Wingspan支架治疗狭窄率≥70%的症状性ICAS患者技术成功率为99.1%，30d主要终点事件率为6.7%。Wei-JianJiang等进行的单中心前瞻性队列研究显示Wingspan支架治疗狭窄率≥70%的症状性ICAS患者技术成功率为99%，术后1年主要终点事件发生率为7.3%。目前认为中国人群应用Wingspan治疗症状性重度颅内动脉狭窄患者是安全有效的。

经导管释放的自膨式支架是ICAS治疗的新探索。德国一项研究应用Enterprise支架治疗例ICAS患者，技术成功率为%，并发症发生率为8.1%，平均随访4.2个月，症状性再狭窄发生率为9.3%。另一项研究使用药物涂层球囊预扩联合Enterprise自膨式支架治疗狭窄率≥50%的症状性ICAS患者，结果显示：技术成功率为81%，并发症发生率为5%，再狭窄发生率为3%。GuoliDuan等进行的一项症状性颅内动脉狭窄抗栓失败的患者应用Solitaire支架治疗的安全性及有效性研究中技术成功率为%，30d并发症率为9.09%，支架内再狭窄率为11.36%。此外，还有Neuroform支架系统用于ICAS治疗的小样本研究报道。

推荐建议

症状性ICAS的血管内治疗手段主要有球囊血管成形术、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术。根据患者的具体病变及路径特点选择合适的血管内治疗方式。

4.围术期管理

4.1围术期抗栓药物

围术期抗血小板药物的使用，早期多借鉴冠状动脉、外周动脉支架术前的抗血小板药物的指南和研究。SAMMPRIS研究抗栓方案：阿司匹林mg/d，术前至少5d连续服用氯吡格雷75mg/d，或术前6～24h氯吡格雷mg顿服。VISSIT研究抗栓方案：患者术前至少3d联合服用阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d，或术前4h服用负荷剂量氯吡格雷mg联合阿司匹林mg。SAMMPRIS研究中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂适用于血栓形成的患者。多数研究建议术后90d内应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，随后单独应用阿司匹林。

应用氯吡格雷抗血小板治疗需







































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