当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病治疗 > 国内外心血管疾病风险评估的发展及现状
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作者：陈荔萍、王健
文章来源：中华全科医师杂志，，17(3)
摘要
心血管病风险评估工具是识别不同心血管病危险人群、进行分级干预、提供个体化防治措施的有效工具。国内外根据不同人群研究发布了多种心血管病风险评估工具。本文就目前常用的国内外心血管病风险评估工具进行综述，以期为合理制定心血管病预防和控制策略提供参考。
随着社会经济的发展、国民生活方式的改变以及人口老龄化进程的加速，我国心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)的患病率及死亡率持续上升。据《中国心血管病报告》，CVD死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%，CVD已成为重大的公共卫生问题。
CVD的发生、发展是多种危险因素共同作用的结果，半个多世纪以来，多个国家和地区展开了心血管危险因素的研究，开发了多种心血管风险评估工具，并随着研究进展不断完善。心血管风险评估对于防治CVD有着十分重要的意义。良好的心血管风险评估工具，可以帮助医生对患者进行全面的心血管风险评估，对高危患者及时采取措施积极干预，以降低CVD的发生。现就国内外主要的心血管风险评估工具做一综述。
一、国外主要心血管疾病发病风险评估方法
1
Framingham风险评估模型：
在众多心血管风险评估工具中，Framingham风险评估模型是国内外普遍认同的经典心血管病风险评估工具。Framingham心脏研究(FraminghamHeartStudy)早于年就开始研究心血管病发病危险的预测模型，该模型建立了以年龄、血清总胆固醇(TC)、收缩压、体质指数(BMI)、血红蛋白、吸烟和左心室肥厚共7个危险因素与冠心病发生之间关系的多变量logistic回归模型。
之后，该模型随着后续研究的不断深入而不断被完善。年Anderson等扩大了样本量，将高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)纳入Framingham预测冠心病的参数方程。
年Wilson等基于Framingham心脏研究，在—年共纳入名30～74岁的样本人群，将全国联合委员会(JointNationalCommittee，JNC-V)定义的血压分级和国家胆固醇教育计划(NationalCholesterolEducationProgram，NCEP)定义的胆固醇分类进行整合，纳入冠心病预测方程，该方程包括的心血管危险因素有年龄、TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、HDL-C、收缩压、舒张压、糖尿病、吸烟。
与之前发表的参数方程相比，该模型使用危险分层代替连续变量，并将患者划分为低危(10%)、中危(10%～20%)和高危(20%)人群，为预测30～74岁人群的10年冠心病发病危险提供了简便的方法。
该方程也成为了美国国家胆固醇教育项目成人治疗方案进行风险评估的基础。Framingham冠心病风险评分法现已在美国和世界其他国家广泛应用。但由于该评估模型基于的研究对象是心血管病风险水平较高的美国白人，多项研究显示该模型会高估亚裔或中国人群的心血管危险。
Wolf等在Framingham研究的基础上，于年建立了Framingham卒中风险预测量表(Framinghamstrokeprofile，FSP)，拟定了区分性别的风险积分规则，根据年龄、收缩压、糖尿病史、吸烟、心血管病病史、心房颤动和心电图诊断的左心室肥厚等7项预测因子，对每一个个体计算积分，再查出该积分所在区间对应的10年卒中发病风险。由于血压水平受降压药物治疗的影响较大，D′Agostino等根据降压药物治疗的情况，对该风险积分规则进行了调整，于年建立了改良FSP。
改良FSP调整了药物治疗后高血压患者收缩压水平对积分的影响，提高了对卒中发病风险的预测能力。目前改良FSP已被世界各国广泛应用，也是许多国家卒中预防指南推荐应用的卒中风险评估手段。
我国有学者对名年龄≥40岁、无卒中病史的人群进行前瞻性队列研究，评价改良FSP对中国人卒中风险评估的效能，但结果显示卒中实际卒中发病率低于改良FSP对卒中发病风险的预测值。
2
美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(NCEPATPⅢ)：
年，NCEPATPⅢ在ATPI和ATPⅡ的基础上，针对特定人群制订了更强的降LDL-C治疗，它的新特征是着眼于冠心病(CHD)多重危险因素的综合评估及提出了冠心病等危症的新概念。
ATPⅢ提出：冠心病主要危险因素包括吸烟、高血压[血压≥/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)或服用降压药物治疗]、低HDL-C(1.03mmol/L)、早发CHD家族史(男性一级亲属55岁，女性一级亲属65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)。HDL-C≥1.55mmol/L作为"负性"危险因素，可抵消1个危险因素。
CHD等危症包括糖尿病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤以及有症状的颈动脉疾病。最危险的类别由CHD和CHD等危症组成，10年的CHD风险20%；中危是指存在多个危险因素(2种及以上)的个体，这些人10年CHD风险在10%～20%；低危是指存在0～1个危险因素的个体，这些人10年CHD发病风险10%。
CVD风险评估需要通过2个步骤来进行，首先，计算危险因素的个数；其次，对具有2个以上危险因素者采用Framingham评分法评估未来10年CVD风险，以识别10年CVD风险高、需要考虑强化治疗的个体；如果只存在0～1个危险因素，则不必进行Framingham评分。ATPⅢ和Framingham风险评估模型一样，适用于美国白种人。由于种族的差异，ATPⅢ对中国人群的心血管危险评估价值无法肯定，有待进一步的验证和评价。
3
美国心脏学院/美国心脏学会(ACC/AHA)心血管风险评估指南：
年11月，ACC/AHA发布了心血管风险评估新指南,其最大亮点是依据美国国家心脏、肺和血液研究所发起的几个大型的不同人种和地域且至少随访12年的队列研究数据，推出了全新的汇总队列心血管风险评估公式(pooledcohortequations，PCE)。
指南解答了CVD风险评估中的2个关键问题：
①在传统危险因素积分的基础上，新型危险因素的应用价值；
②长期(≥15年或终生)风险评估的策略，旨在为指导一级预防的CVD风险评估提供全新工具和理念。
PCE纳入的危险因素为年龄、性别、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受降压治疗、有无糖尿病和目前是否吸烟，主要适用于没有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)临床症状或体征、需要进行ASCVD一级预防的成人人群，而不适用于已患ASCVD的人群。
该心血管风险评估公式为40～79岁的非西班牙裔美国黑人和白人提供了按种族和性别分类的预测方法，通过专用软件便可计算10年内首次ASCVD终点事件发生的风险概率，包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死或非致死性卒中。
ACC/AHA心血管风险评估指南提出的终生风险评估特别有助于鉴别10年风险低、但生活方式不健康或有危险因素使其远期ASCVD危险相当高的较低龄者。
但指南发表后也遭到了一些专家的质疑和批评，认为该PCE高估了一级预防人群的心血管事件风险，且应用PCE计算出10年CVD风险≥7.5%的人群即需要实施治疗，这可能会导致他汀类药物的过度使用。该评估指南同时指出，亚洲和西班牙裔美国人群真正的心血管风险可能低于评估结果，而美国印第安人则相反。该评估指南是否适合中国人群有待验证。
4
欧洲系统性冠状动脉风险评估模型(SCORE)：
年，Conroy等结合12项欧洲队列研究，共纳入例(女性例，男性例)无CVD者，开发了SCORE，纳入的主要危险因素为年龄、性别、TC、TC/HDL-C比值、SBP和吸烟。
SCORE适用于年龄40～65岁的近似健康的欧洲种族人群，用于评估首次致死性心血管病(包括冠心病、脑卒中和主动脉瘤)的10年风险。使用该量表时，首先找到对应性别、吸烟状态和最接近年龄段，然后找到最为相近的血压和胆固醇水平，最后判定其风险值。
根据SCORE评分，将人群分为4类：
低危人群：SCORE评分≤1分；
中危人群：SCORE评分1～5分，需进行生活方式干预；
高危人群：SCORE评分5～10分，应强化生活方式干预，可考虑药物治疗；
极高危人群：SCORE评分≥10分，应常规药物治疗。
年欧洲心血管病预防临床实践指南和年ESC/EAS血脂异常管理指南均推荐用SCORE评估10年心血管病致死风险。但该模型对中国人群的实际预测效果尚无报道。
5
Reynolds风险评分：
随着心血管病发病机制研究的深入，发现越来越多的指标如超敏C反应蛋白(hs-CRP)、糖化血红蛋白(HbA1c)等与CVD发病风险相关。Ridker等选择基线健康的≥45岁的名美国女性，平均随访10.2年，于年发布Reynolds风险评分，其纳入的危险因素除了年龄、收缩压、TC、HDL-C、吸烟和家族早发心肌梗死史外，还新纳入了hs-CRP、HbAlc。
具体10年CVD发病风险计算公式为：0.×年龄＋3.×In(收缩压)＋0.×In(hs-CRP)＋1.×In(TC)－1.×In(HDL-C)＋0.×HbAlc(%)(如有糖尿病)＋0.(如果目前吸烟)＋0.(如有家族早发心肌梗死史)，可用于评估女性10年心血管事件(包括心肌梗死、缺血性脑卒中、冠状动脉血运重建和心血管死亡)风险。
同时，该研究组对健康、无糖尿病、≥50岁的名美国男性平均随访10.8年，于年发布了适用于男性的Reynolds风险评分，其纳入的危险因素除了没有HbAlc外，其他均与女性Reynolds风险评分一致。
Ridker等认为，无论男性还是女性，评估系统中增加了hs-CRP和早发心肌梗死家族史，显著改善了总的CVD风险的预测。
也有研究显示，Reynolds风险评分应用于多种族动脉粥样硬化研究时，高估了男性9%的心血管事件，低估了女性21%的心血管事件。Reynolds风险评分研究纳入的队列人群包括美国白人、黑人，西班牙裔及亚裔美国人，但其对中国人群的实际预测效果需进一步研究。
6
英国QRISK(QRESEARCHcardiovascularriskalgorithm)心血管风险评估：
英国年通过QRESEARCH数据库纳入年1月1日至年4月1日登记的万例年龄在35～74岁、无糖尿病和CVD者，评估10年CVD风险(终点事件包括心肌梗死、冠心病、脑卒中和短暂性脑缺血)，开发了QRISK评分。该评分纳入的CVD危险因素包括年龄、性别、收缩压、吸烟状况、TC/HDL-C比值、BMI、左心室肥厚、早发CVD家族史、卫生资源分配不公平、降压药物治疗等。
年，Hippisley-Cox等将上述风险评分进一步改进，纳入种族、类风湿性关节炎、心房颤动、慢性肾脏病等危险因素，开发了QRISK2风险评分。评估者可在专业网上通过QRISK2风险评估计算器或手机下载QRISK2风险评估APP输入相应信息后便可计算出10年CVD发生风险概率。年英国NICE血脂管理指南采用QRISK2评分作为个体CVD风险的评估工具。目前该评估模型尚无在中国人群应用的报道。
二、世界卫生组织/国际高血压协会(WHO/ISH)心血管疾病风险评估相关研究
年WHO/ISH发布了《心血管疾病预防指南》，该指南分别对心脑血管病的一级和二级预防给出了建议。指南根据年龄、性别、收缩压、TC、吸烟状况和有无糖尿病等因素预测未来10年发生致死性或非致死性心血管事件(心肌梗死或卒中)的风险。心血管事件10年风险10%为低危，10%～20%为中危，20%～30%为高危，≥30%为很高危。指南还依据不同风险水平提出了具体的干预措施。这是第一个能够在全世界范围使用的心血管疾病风险预测工具，但目前临床应用尚不广泛。
三、国内心血管疾病发病风险评估方法的进展
1
基于中国多省市队列研究的10年缺血性心血管病发病危险预测模型：
由于我国人群心血管疾病谱和危险因素流行特征与西方发达国家有明显的不同，为建立更适合我国人群的CVD风险评估模型，中国多省市采用前瞻性队列研究，对年建立的11个省市35～64岁共38例的队列人群的基线危险因素水平和—年发生的心血管病事件(包括急性冠心病和脑卒中事件)，运用Cox模型进行多因素分析，以年龄、血压、TC、HDL-C、吸烟和有无糖尿病6个危险因素为主要参数建立了10年缺血性心血管病(ICVD)发病危险的预测模型。
按彩图法得出绝对危险值≤5%为极低危，5%～10%为低危，10%～20%为中危，20%～40%为高危，40%为很高危。
2
国人ICVD10年发病危险评估方法：
年，国家"十五"攻关"冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案研究"课题组依据中美心肺血管疾病流行病学合作研究队列随访资料(—年共例，年龄35～59岁，平均随访15.1年，主要终点是冠心病和脑卒中发病、死亡事件以及全死因死亡)。
采用COX比例风险模型拟合最优预测模型，并校正人群危险因素长期变化趋势的影响，开发了适合我国人群的10年ICVD综合危险度简易评估工具，该风险评估模型纳入的危险因素包括年龄、性别、收缩压、TC、BMI、吸烟及糖尿病。该量表适用于35～59岁的人群。年龄≥60岁人群使用该量表常低估其未来10年CVD风险。
3
年《中国心血管病预防指南》提出我国成人ICVD10年发病危险评估方案及3种工具：
年《中国心血管病预防指南》根据以上2项大型队列研究的结果提出了我国成人(35岁以上)ICVD10年发病风险评估方案及3种工具。
(1)评分表法(查表法)：
根据个体7个危险因素(年龄、性别、收缩压、BMI、TC、吸烟情况和有无糖尿病)的水平给予评分，相加求和后得出总分，根据总分，在"绝对危险"栏中查到相应的10年ICVD发病绝对危险。将绝对危险与该个体所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出CVD发病相对危险。
(2)直接计算法(网络)：
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