ESC
BARCELONA
五位分别来自西班牙、瑞士等欧洲国家的专家，多角度解读了本次DAPT指南更新的要点，专家们精辟的分析和严谨的学术态度，给所有听讲者留下了深刻印象。8月27日，在ESC关于DAPT指南的专场讲座上，五位专家从临床实际出发，分别表达了关于稳定性冠心病患者、ACS患者、OAC患者等不同患者DAPT治疗方案的观点和建议。
HéctorBueno教授：如何制定合理的DAPT临床治疗方案？
来自西班牙国家心血管研究中心HéctorBueno教授表示，从年至年，冠状动脉疾病患者的DAPT治疗方面已开展了大量的临床研究。DAPT研究提示，延长DAPT治疗至30个月可显著降低支架内血栓发生率和与支架内血栓无关联的心肌梗死的发生率。
制定DAPT治疗方案时，不应仅局限于考虑支架类型，应综合考虑患者急性、慢性冠状动脉疾病患者各方面因素以制定最恰当的治疗方案。决定如何制定DAPT治疗方案时主要从指征、药物选择、何时启动、中断的可能性以及DAPT时长方面考虑。影响制定DAPT方案的因素主要有临床疾病诊断（SCAD、ACS等）、治疗形式（PCI、CABG或药物治疗）、所选用器械类型（DES、BMS、BRS）、出血风险（低危、中危、高危）、合并症以及风险评分工具等。
MarcoRoffi教授：稳定性冠心病患者DAPT治疗方案应如何考量？
来自瑞士医科大学MarcoRoffi教授表示，对于行PCI的稳定性冠心病患者，建议权衡患者缺血（比如SYNTAX评分较高、支架内有血栓史、置入支架位置和数量）和出血风险（例如PRECISE-DAPT评分）后，可以考虑用替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷（推荐等级为Ⅱb，C）。对于稳定性冠心病患者，如果PCI治疗的可能性较大，可考虑应用氯吡格雷进行预处理（Ⅱb，C）。减低DAPT出血风险方面，如果术者为经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉入径而非股动脉（Ⅰ，A）。不推荐在择期置入支架前后常规行血小板功能性测试以调整抗血小板治疗策略（Ⅲ，A）。
对于冠脉置入支架的稳定性冠心病患者，无论采用何种类型的支架，均推荐进行由氯吡格雷联合阿司匹林进行6个月DAPT治疗（Ⅰ，A）。对于出血风险较高（例如PRECISE-DAPT评分≥25）的稳定性冠心病患者，推荐进行3个月的DAPT（Ⅱa，B）。对于进行3个月DAPT存在安全问题的稳定性冠心病患者，可以考虑进行1个月的DAPT（Ⅱb，C）。对于置入生物可吸收支架的稳定性冠心病患者，建议考虑DAPT至少持续12个月以上（Ⅱa，C）。对于使用药物涂层球囊治疗的稳定性冠心病患者，应考虑进行6个月的DAPT（Ⅱa，B）。
男性患者和女性患者推荐DAPT治疗方案和时长一致（Ⅰ，A）。对于糖尿病患者和非糖尿病患者，推荐DAPT治疗方案和时长一致（Ⅱa，B）。下肢动脉粥样硬化性疾病患者，建议延长DAPT治疗时长（例如＞12个月）（Ⅱb，B）。
因此，对于稳定性冠心病患者DAPT治疗方案和时长方面，需从单纯的预防支架内血栓事件向降低缺血事件方面考虑。稳定性冠心病患者PCI术后默认的P2Y12受体拮抗剂仍是氯吡格雷。无论置入何种支架，均建议根据患者出血风险选择1～6个月DAPT治疗。对于缺血风险明显高于出血风险的患者，可考虑进行6个月以上的DAPT治疗。患者性别及有无糖尿病对DAPT治疗方案和时长并无影响。患有下肢动脉粥样硬化性疾病的患者以及PCI较复杂的患者，均可考虑延长DAPT治疗时长。
Franz-JosefNeumann教授：ACS患者DAPT治疗方案主要考虑几个方面？
Franz-JosefNeumann教授代表ESC/EACTS特别小组表示，ACS患者制定DAPT治疗类型和时长应主要考虑选择何种P2Y12受体拮抗剂、何种预处理方案、PCI术后治疗时长以及患者术后管理几个方面。无论采取何种预处理方案，包括采用氯吡格雷预处理的患者，均推荐优选替格瑞洛（Ⅰ，B）。对于未应用P2Y12受体拮抗剂的NSTE-ACS患者、最初选择保守治疗但出现了PCI适应证的STEMI患者或即刻行PCI的STEMI患者，除非存在危及生命的出血风险或其他禁忌证，均推荐优选普拉格雷（Ⅰ，B）。
对于冠脉结构已知且决定行PCI治疗的患者和STEMI患者，均推荐使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（Ⅰ，A）。对于进行微创治疗的NSTE-ACS患者，一旦诊断成立建议考虑应用替格瑞洛，如无替格瑞洛可用氯吡格雷（Ⅱa，C）。对于冠脉结构未知的NSTE-ACS患者，不推荐应用普拉格雷（Ⅲ，B）。
对于置入支架的ACS患者，除非患者有禁忌证（例如严重出血，PRECISE-DAPT≥25），否则推荐应用P2Y12受体拮抗剂联合阿司匹林治疗12个月（Ⅰ，A）。对于置入支架后出血风险高的患者（例如PRECISE-DAPT≥25），应考虑6个月后停用P2Y12受体拮抗剂（Ⅱa，B）。对于耐受DAPT治疗且无出血并发症的ACS患者，可考虑持续DAPT12个月以上（Ⅱb，A）。对于耐受DAPT治疗且无出血风险的心梗患者和高缺血风险患者，与氯吡格雷相比，推荐替格瑞洛60mgb.i.d.联合阿司匹林持续治疗12个月以上（Ⅱb，B）。
RobertA.Byrne教授：OAC患者DAPT治疗方案应考虑哪些因素？
来自德国慕尼黑心脏中心的RobertA.Byrne教授表示，抗栓治疗和抗凝治疗联用患者预后不良的特征主要有预期寿命较短、恶性肿瘤、依从性差、患者意识状态较差、肾脏衰竭终末期、高龄、有大出血或出血性脑卒中病史、慢性酗酒、贫血以及双联抗栓治疗下明显的临床出血。
对于置入支架的患者，推荐在围手术期开始用阿司匹林和氯吡格雷（Ⅰ，C）。对于置入支架的患者，无论选用何种支架，应考虑进行1个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗（Ⅱa，B）。对于因ACS或其他解剖、手术特征而导致缺血风险较高的患者，建议权衡患者出血风险后，应考虑进行1个月至6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗（Ⅱa，B）。对于出血风险大于缺血风险的患者，应考虑由氯吡格雷75mg／天及口服抗凝药组成的双联治疗代替为期1个月的三联治疗（Ⅱa，A）。
接受口服抗凝药治疗的患者应考虑在12个月内停止抗血小板治疗（Ⅱa，B）。对于有维生素K适应证同时接受阿司匹林和／氯吡格雷治疗的患者，维生素K抑制剂的剂量应根据一个低于推荐目标值范围的目标值仔细调整，每次调整治疗范围为65％～70％（Ⅱa，B）。新型口服抗凝药与阿司匹林或氯吡格雷联用时，应考虑运用证明可预防房颤脑卒中的最低有效剂量（Ⅱa，C）。当利伐沙班与阿司匹林或氯吡格雷联用时，利伐沙班剂量应为15mgq.d.，而不是20mgq.d.（Ⅱb，B）。不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和口服抗凝药组合作为三联抗栓治疗（Ⅲ，C）。
AndersJeppsson教授：心脏外科手术患者DAPT治疗方案有哪些要点？
来自医院AndersJeppsson教授表示，稳定性或不稳定性冠心病患者行心脏外科手术后的双联抗血小板治疗，推荐由心脏团队来评估患者个体的出血和缺血风险，指导CABG的时间和抗栓治疗方案（Ⅰ，C）。对于正在服用阿司匹林、需行择期心脏外科手术的患者，推荐在围手术期内继续采用较低剂量的阿司匹林进行治疗（Ⅰ，C）。对于正在行DAPT治疗但又需行心脏外科手术的置入支架的患者，建议在术后确定安全后立即继续服用P2Y12受体拮抗剂直至完成整个DAPT疗程（Ⅰ，C）。
对于正在行DAPT治疗且不需要长期OAC治疗的ACS患者（NSTE-ACS或STEMI），建议在术后确定安全后立即继续服用P2Y12受体拮抗剂直至完成12个月的DAPT疗程（Ⅰ，C）。对于正在行DAPT治疗但又需行心脏外科手术的患者，应在术前至少停用替格瑞洛3天、氯吡格雷5天、普拉格雷7天（Ⅱa，B）。对于存在高出血风险（例如PRECISE-DAPT评分≥25分）的有心梗史且需行CABG的患者，应考虑在术后6个月停用P2Y12受体拮抗剂（Ⅱa，C）。
对于近期接受了P2Y12受体拮抗剂治疗的患者，应考虑应用血小板功能测试来指导进行心脏外科手术的时间（Ⅱb，B）。对于有心梗史或CABG病史、耐受DAPT治疗且无出血并发症的患者，若存在高缺血风险，则应考虑进行12个月至36个月的DAPT治疗（Ⅱb，C）。对于正在服用阿司匹林、需行择期心脏外科手术的患者，推荐在围手术期内继续行较低剂量的阿司匹林治疗（Ⅰ，C）。
如果出血风险可以接受，推荐在围手术期继续阿司匹林治疗，并在术后尽可能快恢复抗血小板治疗（Ⅰ，B）。无论冠脉置入何种支架，如果围手术期可持续服用阿司匹林，则推荐择期外科手术后1个月停用P2Y12受体拮抗剂（Ⅱa，B）。建议外科手术前停用P2Y12受体拮抗剂，应至少停用3天替格瑞洛、5天氯吡格雷、7天普拉格雷（Ⅱa，B）。对于存在DAPT适应证的患者，择期行外科手术前应考虑由多学科专家团队进行术前评估（Ⅱa，C）。对于近期发生过心肌梗死或缺血风险较高需进行DAPT治疗的患者，建议择期外科手术推迟至6个月以后（Ⅱb，C）。如果在围手术期双联口服抗血小板药物都必须停用时，应考虑采取静脉输注抗血小板药物过渡，尤其是置入支架1个月内就需行外科手术的患者（Ⅱb，C）。对于择期需行非心脏外科手术的患者，不推荐在治疗的第1个月停止DAPT（Ⅲ，B）。
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