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文/曹文星
前些天，笔者寻找了2起“被保险人未选择指定治疗方式”的同类型保险纠纷案例，一起为保险行业协会评选的典型案例，一起则是被最高人民法院评选为公报案例。这2起案例具有一定的典型性，站在各自方的立场上，都有足够的理由可以支撑。
为此，笔者特意在中国裁判文书网公布的裁判文书中，检索了从年至年59起关于“限制治疗方式”的健康保险纠纷案件。
其中只有6起案件，法院支持了保险公司，占这59起案件的10.17%；
其余53起案件，法院支持了被保险人这一方，占比为89.83%。
下面，由笔者从保险行业发展、司法实践、版重疾规范标准以及重疾规范标准等方面进行分析。
在以“限定治疗方式”的案件中，基本上都为重疾险类纠纷，其中只有1例为医疗险纠纷。主要疾病类型，大多为心脑血管相关疾病，产生争议最多的是“主动脉手术”，依次产生的纠纷由多到少排列为：
主动脉手术：21例
破裂脑动脉瘤夹闭手术：12例
冠状动脉移植术/冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：9例
脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤、脑血管瘤：3例
急性坏死性胰腺炎开腹手术：3例
微创冠状动脉搭桥术（或称微创冠状动脉旁路移植术）：2例
冠状动脉旁路手术：1例
脑动脉瘤开颅手术：1例
轻度颅脑手术：1例
良性脑肿瘤：1例
肾上腺皮脂瘤切除肾上腺：1例
重症急性坏死性筋膜炎：1例
病毒性肝炎导致的肝硬化：1例
康复治疗：1例（此为医疗险产生的纠纷）
在重疾险的赔付类型中，通常有以下3种类型：
1.确诊重大疾病保险合同约定的某种重大疾病，即可理赔；
例如：癌症等疾病
经过组织病理报告明确确诊，诊断结果为癌症，即可按照重大疾病赔付保险金。
2.达到重大疾病保险合同约定的某种重大疾病的状态方能理赔；
例如：深度昏迷等疾病状态
昏迷等级如果达到格拉斯哥昏迷分级为5分，并且使用呼吸机满足96个小时，就可以按重大疾病赔付保险金。
3.实施了重大疾病保险合同约定的某种手术方能理赔；
例如：主动脉手术、冠状动脉搭桥术等疾病手术
实施了开胸或开腹手术以后，即可按重大疾病理赔保险金。
笔者所统计“限定治疗方式”的健康保险案件中，主要为实施保险合同约定的手术以及达到保险合同约定的某种状态的类型案件。
以下统计的健康保险纠纷案件来源于中国裁判文书网。
-年度案例
年度案例
年度案例
年度案例
年度案例
年度案例
在以上统计的案例中，笔者认为，其中有些法院审判的观点，还可进一步商榷。某保险公司“脑垂体瘤、脑囊肿、颅内血管性疾病”条款约定以某保险公司重疾险中的轻症条款“脑垂体瘤、脑囊肿、颅内血管性疾病”为例，医院被诊断“鞍区占位垂体瘤”，医生建议住院治疗。医生根据检查结果，发现被保险人目前所得肿瘤体积较小，如果做手术，可能对脑内周围垂体创伤较大，从而建议药物治疗。医生向被保险人的家属交代病情及治疗方案后，家属同意目前治疗方案。因被保险人确诊了上图条款约定的脑垂体瘤，但并没有根据条款约定进行了手术或放射治疗。被保险人向保险公司申请理赔，保险公司根据被保险人提供的材料以及调查到的证据，保险公司以“未达到条款约定标准为由”拒赔，是否成立？如果拒赔理由成立，届时被保险人不认可保险公司拒赔理由，寻求司法救济诉诸法院，那么，如果在双方各自证据都没有问题的情况下，法院结合证据以及条款表述来判断，是否可以认定为保险公司以限制被保险人获得理赔权利（或者是加重被保险人的责任、又或者是免除、减轻保险公司的义务）为由，从而推定为《保险法》第十九条规定的无效格式条款？又或者根据《保险法》第十七条第二款，结合《保险法司法解释二》第九条，推定为免除保险人责任的条款？笔者认为，首先，应当先审查双方订立的保险合同以及条款来看。在双方订立保险合同时，被保险人在投保单、人身保险产品投保提示书、产品风险提示书、公司声明中，都已签名。而且合同条款的字体有明显的加粗，和其他字体不一样，可以足以引起投、被保险人的提示的情况下，就可认定保险公司已履行了明确说明义务与提示义务，那么该条款就有法律效力，也就具有约束力。其次，从该条款本身来看，如果认定该条款就是限制被保险人治疗方式或一味推定该条款为无效格式条款或免除保险人责任的条款，那难免有加重保险公司责任之嫌，有失公平。因为此类条款，在笔者看来，并不是免除保险公司责任和义务的条款，不可简单就推定该条款无效。在保险合同中，一般分为显性免责条款和隐性免责条款，显性免责条款一般用“责任免除情形”等字眼明确标示，能够让投/被保险人很清楚的注意到；而隐性免责条款一般散落于保险合同中的各个地方，虽没有明确属于免责情形，但在一定情况下很可能免除保险公司的赔偿责任。例如，上图中的这类免责条款就属于显性免责条款，因为将免责情形明确标示，归纳在一起。而隐性免责条款，例如在健康保险中，会以“既往症”、“初次发生”、“初次患有”等条款约定，这类条款在某些情况下，可以免除保险公司的赔偿责任，一般都属于隐性免责条款范畴。在年3月，江西省高级人民法院
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