北京手足癣好的医院 http://m.39.net/pf/a_9125676.html作者:吕永
审核:罗桓宇
编辑：陈林娜
导言
刚上临床没几年，谁还不是个谨小慎微的小大夫呢？更何况麻醉做的就是细致和安全。脊柱内镜手术，不算什么大活，外科唯一的要求就是降压，保持良好的内镜下视野。那天开台的确有点急，手忙脚乱的没有在切皮前追加舒芬太尼和瑞芬太尼，然后病人血压从收缩压mmHg持续上升到mmHg。主任撤出镜子朝我吼道：加深麻醉，赶紧降压，搞不定就去叫二线。偏偏病人血压没有预估的那么好降，给了几波药还是稳如泰山，收缩压死死的保持在mmHg以上。没办法，叫二线。血压在有下降趋势之后，二线又着急忙慌的跑了。留守的我看着收缩压持续下降到75mmHg，提起麻黄碱就要上。外科又吼：就这样，不要动，不要用血管活性药物。菊花残，满地伤，独留一线忐忑又彷徨。在麻醉医生的临床工作中，常常会遇到外科医生为了减少术中失血、输血及提供良好的手术视野而要求麻醉医生进行控制性降压的情况，然而病人血压到底该降到什么程度？又该怎么降呢？
定义
控制性低血压是指通过药物或其他技术将收缩压降至80-90mmHg，平均动脉压降至50-65mmHg，或将基础平均动脉压降低30%，同时不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平的方法。
适应症和相对禁忌症
适应症
复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术：例如神经外科手术、大型骨科手术如全髋关节成形术或复杂的背部手术、动脉瘤切除手术、巨大肿瘤的手术及头颈手术等。
显微外科手术、要求术野清晰的手术：例如中耳手术、不同类型的整形外科手术及口腔颌面外科手术。
麻醉期间血压、颅内压和眼压过度升高，可能导致严重不良后果者。
宗教信仰（例如耶和华见证会）而拒绝输血的患者。
无法确保可以进行大量快速输血的技术或有输血禁忌症的患者。
相对禁忌症
重要脏器实质性病变者，包括脑血管病、心功能不全、肾功能不全及肝功能不全者。
血管病变者：周围血管病变、冠脉疾病、肾血管疾病及其他器官灌注不良。
低血容量或严重贫血。
长期严重高血压患者、开颅手术开颅前。
控制性低血压的临床管理
监测
血压：通常采用桡动脉穿刺置管即时、连续地测定动脉压力变化。
心电图：可提示心肌灌注与缺血的情况，显示过度低血压过程中是否出现异位心律和ST段改变。
呼气末二氧化碳：可帮助判断是否出现心排血量急剧下降或者呼吸管道连接中断等情况（ETCO2突然下降或消失）。此外，需要注意的是在控制性降压期间，低二氧化碳血症可使脑血流进一步减少导致脑缺血的发生。
脉搏氧饱和度
体温：控制性低血压期间因扩张皮肤血管，体热丧失更快，必须常规使用。
中心静脉压监测：手术出血多、控制降压时间比较长时必须监测中心静脉压，以监测心脏前负荷血容量。
血气分析：有助于评估患者内环境整体情况，在长时间手术中应常规测定。
尿量：降压期间至少应保持1ml/(kg·h)。
其他：包括听觉诱发电位（AEP）、脑电图（EEG）、胃肠道pH（pHi）或二氧化碳分压（PCO2）、肺动脉导管等，有助于了解低血压期间机体功能状态。
降压程度
血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为限度，还需根据不同患者的情况个体化处理，结合手术的具体要求，并参考心电图、心率、动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标以及患者对低血压的耐受情况，随时调整降压速度和程度。
正常患者，平均动脉压安全低限为50-55mmHg，在此范围内脑血流自身调节能力仍保持正常，平均动脉压低于此限度时脑血流将与血压平行下降。
慢性高血压患者，短时间内MAP安全低限为55～65mmHg；但应
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