冠状动脉血流储备和心血管结局一项系统回顾

目的：这项荟萃分析通过在广泛患者群体和病理中对心血管事件(MACE)进行研究，量化冠状动脉血流减少与全因死亡率和主要不良反应之间的关系。

方法和结果：我们系统地识别了年1月1日至年8月1日期间的所有研究，这些研究测量了冠状动脉流量并报告了临床结果。终点为全因死亡率和MACE。我们根据公布的风险比(HRs)，使用随机效应模型计算出效果估计值。结果共纳入79项研究，共名受试者。总的来说，冠状动脉血流储备(CFR)异常与更高的全因死亡率和更高的MACE发生率相关。CFR每降低0.1个单位，死亡率和MACE成比例增加。在孤立性冠状动脉微血管功能障碍患者中，异常的CFR与较高的死亡率和MACE发生率相关。CFR异常与急性冠脉综合征、心力衰竭、心脏移植、糖尿病患者更高的MACE发生率相关。

结论：在各种病例过程中，冠状动脉血流量减少与全因死亡率和MACE风险的增加密切相关。这一发现支持了最近的建议，即在临床实践中应更常规地测量冠状动脉血流，以针对高风险个体进行积极的血管风险调整。

关键词：冠状动脉血流储备、微血管疾病、心脏病学、介入、心血管风险

前言

冠脉血流储备是指冠脉血流通过运动、压力或微循环血管扩张可以增加的比率。现在CFR测量被国际指南推荐为识别微血管性心绞痛患者的一种诊断方法，这些患者可以受益于靶向治疗。

然而冠状动脉血流指数作为预后工具的效用尚未在广泛的病理和测量方式中系统地量化。我们对所有报告CFR异常对各种疾病过程中全因死亡率和MACE影响的研究进行了系统综述和荟萃分析。

方法

搜索策略

从年1月1日至年8月1日，对MEDLINE、CochraneCentralRegisterofControlTrials和EMBASE数据库进行系统检索。

搜索字符串：（冠状动脉血流储备或冠状动脉流速储或冠脉血流储备速度或微循环阻力指数或微血管阻力指数或心肌血流或心肌血流储备或充血性微血管阻力）和（预后或预测或预后因素或生存或死亡率或死亡或结果或MACE或主要心血管不良事件或MACEs）。

纳入和排除标准

我们纳入前瞻性测量冠状动脉血流有创或无创指标的研究，并报告了全因死亡率和/或MACE的HR。

冠状动脉血流测量的指标包括：CFR；冠状动脉血流储备；心肌血流储备；定量心肌灌注储备和微循环阻力指数(IMR)。

图1：搜索策略和来源纳入研究。CFR，冠脉血流储备。

终点

主要转归是与异常CFR相关的全因死亡率HR。次要结果是伴有异常CFR的MACE的HR。

数据提取和统计分析

从每项研究中提取研究人群信息。我们计算了总体研究人群这些特征的加权平均数。

我们提取了事件发生率、HR及其相关的95%置信区间和P值。将死亡率和MACE的事件发生率作为加权平均值，按异常与正常的CFR进行分层。根据HRs报告效应大小。

使用反方差加权，使用HRs及其相关标准误差的自然对数，用DerSimonian和Laird进行随机效应meta分析。使用ReviewManager5.4进行所有统计分析。

采用I2检验评估异质性。如果存在高度的统计异质性，则进行亚组分析。使用纽卡斯尔-渥太华队列研究质量评估量表对纳入的研究进行偏倚风险评估。研究结果根据PRISMA指南进行报告。

结果

共有79项研究调查了冠状动脉血流对预后的影响，共名患者符合纳入标准。35项研究由于在多个研究中受试者重叠而被排除。在这些组中，15项研究符合孤立性CMD的标准。随访时间1~个月，平均35.7个月。

冠状动脉血流测量采用超声心动图、PET、CMR和有创测量。

CFR异常对全因死亡率和MACE的影响

当对HRs进行荟萃分析时，CFR异常显著增加了死亡率和MACE的风险。

CFR与死亡率的关联强度因多种疾病表现而异，在慢性冠脉综合征和心脏移植患者中，观察到显著的危险，亚组间异质性低。

CFR与MACE的关联在所有疾病表现中都是一致的，在糖尿病、没有缺血性心脏病症状和心力衰竭的患者中观察到的风险最大。

在报告CFR每单位改变的HRs的研究中，CFR每减少0.1个单位与死亡率和MACE的风险增加相关。

CFR异常对孤立性CMD患者的影响

16项研究调查了CMD患者的CFR。两项研究调查了CFR异常对总体死亡率的影响。在本组中，CFR异常与死亡率显著增加相关。14项研究报告了CFR异常与MACE的关联。在本组中，CFR异常与MACE风险显著增加相关。

异常IMR对预后的影响

异常IMR对预后的影响在STEMI、NSTEMI或不稳定心绞痛；慢性冠脉综合征，移植等多种疾病表现中并不一致。

按测量模态进行的亚组分析

测量异常CFR与死亡率相关性研究的亚组分析显示，在不同的测量模式中，两者具有一致的、保留的效应，亚组间存在中度异质性。MACE的结果也观察到了类似的效果。

灵敏度分析

在敏感性分析中，当根据特定混杂因素进行调整的个别研究组合在一起时，异常CFR带来的危险程度没有改变。

讨论

在本研究中，我们系统地回顾和荟萃分析了评价冠状动脉血流异常与临床结果关系的研究。在广泛的病理和患者队列中，CFR受损与全因死亡率和MACE风险增加相关。在分析的所有亚组中，当使用所有临床可用的有创和非侵入性方式进行测量时，正常的CFR与改善预后相关。

冠状动脉血流与预后

我们发现，CFR异常使受试者死亡风险增加3.7倍。即使在个别研究中调整了多种其他已知的预后指标，CFR异常也会使受试者发生心血管事件的风险增加3.4倍。CFR每降低0.1个单位，死亡风险就会增加16%。

我们的发现在广泛的疾病组中是一致的。我们还观察到不同模式的效应大小不同，与有创测量的CFR相比，超声心动图研究中看到的危险程度更高。这可能与超声心动图被更广泛地用作筛查工具这一特征相关。

最后，当根据特定混杂因素对研究进行分组时，我们的总体研究结果保持不变。这强烈提示CFR的预后作用独立于其他已知的血管危险因素。

IMR对预后的影响

一项涉及评估IMR预后作用的研究的具体分析也发现微血管功能的保护作用，尽管其程度低于CFR。

只有一项研究报道了充血性微血管阻力（HMR）与MACE相关的HR。因此，需要进一步的研究来阐明HMR与死亡率和MACE的预后关联。

对临床实践的影响

在临床指南中，冠状动脉血流评估已经被推荐作为心绞痛患者的一种诊断方式。我们的研究结果有力支持了这些建议，并表明使用多种测量方式的冠状动脉血流评估可以扩展到其他患者队列和病理。

多种疾病状态与冠状动脉血流受损相关。我们发现在孤立性CMD患者中，CFR异常使受试者死亡危险增加了5倍，MACE增加了3.5倍。

虽然COURAGE和ISCHEMIA的研究结果表明，在稳定性冠心病患者中，心外膜血管重建术与MACE的显著减少无关，但降低MACE风险的目标应该不仅仅是心外膜冠状动脉疾病。通过改变人类生活方式以及药物干预，冠状动脉循环的整体功能健康似乎是血管治疗一个更可逆的目标。冠状动脉血流应该更常规地用于更广泛的病理组，以识别那些心血管事件风险较高的人。

局限性

由于所有研究均缺乏随机性和盲法，所以必然存在较高的偏倚风险。这些研究也存在发表偏倚的风险，因为只有积极的研究才有可能被报道。从我们的研究中不可能建立特定CFR临界值与特定不良事件之间的普遍关系。一些研究没有公布二分类数据的HR，这不能成为我们主要分析的一部分。

结论

在既有心血管疾病的患者中，以及那些有发生这种疾病的风险的患者中，冠状动脉血流受损与死亡和MACE风险的增加密切相关。临床医生应该更常规地将冠状动脉流量测量作为诊断和风险分层工具，以针对高危人群进行严格的血管调节治疗。

翻译：易玲凤校队：张克连

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