饶向荣.慢性肾脏病的中西医结合防治[J].中国中西医结合杂志,,39(7):-
国际社会认识到慢性肾脏病（CKD）已经是全球范围内严重的公共卫生问题，对CKD的防治存在诸多不足，如果得不到改进可能会影响到全球可持续的发展。除了加强CKD监测，提高对CKD自然病程的认识，建立更好的CKD诊断方法，处理CKD的主要危险因素外，还需要评估现行的CKD治疗方案对临床结局的影响，同时强调改善CKD症状和并发症的处理措施。现阶段，开发新的干预措施已经是现实的任务。国际肾脏病学会（ISN）特别指出CKD的防治需要根据地理、社会经济、文化等诸多因素进行调整，在全球范围内改进CKD防治的数据收集、科研方法和防治策略。
毋庸置疑，在中国，中医药在CKD的临床实践中发挥着重要作用。和现代医学一样，中医药及中西医结合防治CKD的目标是：延缓CKD肾功能进行性减退，推迟或者阻止终末期肾脏病（ESKD）的发生；治疗CKD危及生命的严重合并症或者并发症，主要是防心血管疾病导致的死亡，改善生活质量。中医学历来强调“天人合一”，诸如“虚邪贼风，避之有时”，“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，也就是人对自然和社会的适应，在目前对CKD的防治来说仍然是至理名言。现代医学现已意识到应采用共同目标而非规定目标的协调管理方法，使患者更好地了解他们的状况和治疗方法，从而更好地做出决策并获得更积极的治疗体验。中医学对患者个体的主观症状的重视和辨证施治，也合乎现代医学从以疾病为中心转向以人为本的医疗服务（person-centeredcare）。可以说，这是中西医治疗理念的殊途同归。当然，改进中西医结合防治CKD的措施，发挥中医药的优势，仍有许多工作要做。
1针对不同人群和不同原发病CKD防治策略
不同年龄段的CKD患者临床受益不同。对于儿童，应首先找出CKD的病因并进行相应处理。在儿童CKD病因中，先天肾脏和泌尿系统发育不全是最主要的CKD病因。同时应该针对出生低体重和早产儿进行重点筛查。对于老年人的CKD防治，需要结合患者预期寿命和CKD对健康造成的影响来综合评估，并非所有老年人存在的肾结构或功能异常都对人体健康产生影响。有研究表明对于CKD4期老年患者，肾脏专业咨询或者治疗的生存获益随着年龄的增长而逐渐减弱，大于90岁人群几乎不受益。
不同原发病导致的CKD防治目标不同。由于IgA肾病导致的死亡几乎都是在ESKD出现之后，因此对IgA肾病治疗的首要目标是控制肾炎的活动，阻止ESKD出现。而糖尿病肾脏病（DKD）则不同，由于在DKD的所有阶段死亡风险都会增加，早在微量白蛋白尿期，死亡率就接近每年20%，所以DKD首位防治目标是防死亡，其次才是延缓肾功能的进行性减退。有研究列出一些具有肾保护作用的中草药，如丹参、当归、大黄、冬虫夏草等，并且对使用这些药物的人群进行调查，发现这些药物的使用，尤其是当归，与CKD患者的死亡风险降低有关。
2延缓CKD进展
不同疾病引起的CKD肾功能减退程度也不同，应结合原发病的发病机制和现代医学治疗方案，针对某些影响疾病进展的关键病机和证候进行病证结合治疗。以IgA肾病为例，尽管基于黏膜免疫系统缺陷的低O-半乳糖基化IgA1在一定程度上反映了其发病机制的进展，然而，关于IgA肾病治疗存在许多争议，尤其是类固醇的使用。中医学认为IgA肾病的发生主要病机为卫外不固，外邪内侵，湿瘀互结。影响疾病进展的关键证候有外感、湿热、血瘀和湿浊。本团队既往研究发现，运用中药益气清解方联合免疫抑制剂治疗高危IgA肾病，对改善患者肾功能和降低免疫抑制治疗相关不良事件风险可能有益。
然而，即使在高收入国家，也有大约一半CKD患者未明确病因就开始治疗，所以ISN倡议致力于个体患者的CKD的病因诊断，提高病理诊断率和新的生物学标记物的运用，以确保实施最合适的治疗。在中医临床实践中，有些早中期的CKD患者症状并不明显，明确原发病可以从同类疾病患者中获得治疗思路。此外，病理所见可以作为中医望诊的延伸，以资辨证治疗。
不同分期的CKD患者的证候可能不同。CKD1~2期多见原发病的证候。此期风热、湿热、热毒、瘀血常为疾病加重因素，应以益气活血、清热解毒利湿为法；CKD3期是防治的关键阶段，患者也最多。在此期随着疾病发展，湿浊的症状逐渐出现，因而益气养血活血、利湿泻浊为此期主要治法。CKD4～5期，气血进一步衰败，湿浊化热，阻滞三焦，升降失宜。上焦宜补益心气，中焦宜和胃降浊，下焦宜利湿泻浊。
延缓或者阻止CKD肾功能进行性减退，是早中期最主要的任务。多年来，笔者团队针对CKD的证候调查，提出气虚、血瘀、湿浊是CKD最主要的证候，并进行了小样本随机对照临床试验。结果显示具有益气活血降浊作用的缓衰方化裁而成的扶正祛浊口服液能够延缓CKD的进展，改善患者的肾脏结局。同时，越来越多的证据表明中医药的应用与ESKD减少存在关联。
3CKD心血管病的防治
与非CKD患者相比，GFR60mL/（min·1.73m2）的患者心血管死亡率增加57%，非致死性心梗风险增加33%。存在微量白蛋白尿患者的心血管死亡率增加63%，非致死性心梗风险增加48%。透析人群心血管疾病（CVD）死亡风险比一般人群高10～30倍，比年轻人（25～34岁）增加倍。通常CKD合并CVD（CKD-CVD）更常见且更严重，并且与非CKD-CVD患者有不同的临床表现，如不典型冠状动脉疾病、尿毒症性心肌病和外周血管疾病。当肾功能降低时，常规动脉粥样硬化的风险事件增加，但大多数与CKD相关的过度风险是由于非动脉粥样硬化病变所导致。这些疾病的病理生理学改变部分由于传统心血管危险因素，更加重要的是由于尿毒症特征性因素所致，例如尿毒症毒素、磷酸盐、成纤维细胞生长因子-23和Klotho的异常等。
正是由于上述复杂的病理生理现象，控制传统危险因素在降低肾脏疾病患者的死亡率方面并不如普通人群那样成功。例如强化降压治疗和ACEI对蛋白尿不明显的CKD患者带来的临床益处尚存争议；各个国家对CKD患者他汀使用指南的差异反映出其效果的不确定性，且他汀对于延缓CKD进展缺少证据。临床指南建议伴急性冠状动脉综合征的CKD患者的采用与一般人群相似的抗血小板治疗，但部分CKD患者抗血小板治疗的危害可能会超过获益。
如何治疗CKD-CVD?除了传统的心血管危险因素外，针对尿毒症特征性病理生理改变的治疗可能是未来研究的重点。然而，中医药治疗CKD-CVD尚处于起步阶段，例如基于尿毒症毒素的心血管毒性的“浊毒伤脉”、“瘀毒伤心”的认识。加强对CKD-CVD核心病机的讨论，开展证候研究并取得一定共识已经刻不容缓。
4改善症状和提高CKD患者生活质量
生活质量对于CKD患者尤其重要，因为生活质量降低是肾脏疾病进展以及心血管和全因死亡的独立预测因子。CKD临床表现复杂，存在诸多症状和合并征；症状越明显，合并症越多，健康相关生活质量就越低。此外，诸多因素也会影响患者的健康相关生活质量：身体功能、角色担当、心理、性能力和认知功能等。
改善CKD患者的症状和生活质量可能是中医药的优势，在某些方面中医积累了不少经验，如睡眠障碍、瘙痒等。然而现阶段缺少与CKD病理生理关联密切且影响CKD转归的症状或综合征的研究，特别是在CKD的虚弱、肌肉减少症和认知障碍等方面。虚弱状态毫无疑问与中医虚证有关。对于晚期CKD，与生活质量关联最为密切的虚证是什么?心气不足、脾气不足还是肾气不足?健脾重要还是补肾重要?与一般人群的认知障碍相比，CKD认知障碍有何病机和临床证候特点?这些都是要解决的问题。
总之，中医在治疗CKD领域有着悠久的历史和丰富的临床经验，为我国的肾脏病患者带来了巨大的帮助。但是，中医药治疗CKD，无论是临床还是科研，仍然需要许多改进。特别是在对CKD-CVD的防治应该积极开展理论探讨，积累临床经验。另外需要指出的是，高质量的临床试验是CKD预防和治疗的循证基础。就现代医学来说，肾脏病领域临床试验的数量少于其他专业，鲜有阳性结果的证据。中医药延缓CKD进展的临床研究虽然有所进步，但无论是在样本数量，还是随机和盲法的运用、论证强度都有待于改进，特别缺少心、肾联合终点的研究［。论证中医药对CKD患者肾脏预后的影响需要更多的高质量临床试验。
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