马依彤新疆医院
现任新疆医科大学临床医学院内科学系主任，新疆医院党委委员，心脏中心主任，新疆维吾尔自治区心血管病研究所所长、中国医师学会心内科医师分会副会长、中华医学会心血管病学分会常委。先后获得全国五一劳动奖章、年“新世纪百千万人才工程”国家级人选、第二届中国医师奖、卫计委有突出贡献中青年专家、自治区教学名师等荣誉奖励10余项。在国内外医学专业杂志发表论文余篇，被SCI收录90余篇，主参编专著20部，主参编教材10余部。
单独前降支近段病变（isolatedproximaldescendingcoronaryartery，IPLAD）采用CABG还是DES治疗？这一策略的选择似乎在这个PCI迅速发展的时代没有悬念。但是，当我们认真梳理最新指南和循证医学证据，IPLAD的治疗策略似乎并不完全偏向于DES。
一、IPLAD的指南推荐
对于IPLAD的PCI治疗，美国指南虽有明确的指南适应证，但证据级别较低。欧洲指南明确提及PLAD领域仅局限于SCAD，因而证据级别高。
在年由美国心脏学院基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）、美国心血管造影和介入学会（SCAI）制定的经皮冠状动脉介入指南中，关于IPLAD内容，其中CABG为ⅡaB，PCI为ⅡbB类证据。该指南纳入自年至今的53个队列研究和30个meta分析，显示PCI和CABG对于PLAD患者的治疗生存率相似，优于药物治疗。虽然年ACCF/SCAI/STS（美国胸科医师协会）/AATS（美国胸科学会）/AHA（美国心脏协会）/ASNC（美国核心脏病学会）/HFSA（美国心力衰竭学会）/SCCT（美国心血管计算机断层扫描学会）进行冠状动脉血运重建治疗适用标准修订，但未涉及PLAD。
年欧洲心脏病学会（ESC）指南指出：PCI和CABG对于PLAD患者的治疗死亡、心梗和卒中预后相似。但前者再发心绞痛和靶血管重建率是后者的3倍和5倍。上述研究结论中PCI数据多采集自BMS。该指南对于SCAD患者的IPLAD证据级别均为ⅠA级。
年中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出：单支或双支合并前降支近端病变的CABG证据为ⅠA，而PCI的证据为ⅡaB。而针对于单支或双支合并非前降支近端病变的级别则明显倾向于PCI，具体是因为CABG证据为ⅡbC，PCI证据为ⅠC。
回顾我国和欧美指南，我们必须将PLAD病变和非PLAD病变区别对待。有专家提出PLAD本身的风险以及其治疗风险远高于冠脉其他单支病变风险。其和左主干、三支血管病变属三大高危解剖病变。众所周知的SNYTAX评分中，无论左优势性还是右优势性冠脉，前降支近段病变的权重赋分均为3.5，仅次于左主干（其中左优势冠脉左主干权重赋分6，右优势冠脉左主干权重赋分5）。由此可见其病变的重要性，以及提示可能的DES干预预示MACE风险的增加。
二、IPLAD的循证回顾
对IPLAD治疗的
因此，在DES时代，IPLAD采用CABG还是DES治疗，研究者们进行了新证据的纳入。年发表在JACC文章[2]证实对于单独前降支近段病变（IPLAD），尽管目前CABG指南推荐级别为Ⅱa，比DES推荐级别Ⅱb高，但该研究较BMS，似乎DES治疗结局更好。该研究纳入年1月1日至年12月31日美国纽约例PLAD患者，88％实施了DES，仅有12％接受外科治疗。其中DES患者倾向于：女性、BMS更高、EF更高、无既往心梗史、无外周血管疾病史、无COPD等。3年随访结果，Kaplan-Meier生存曲线：总体死亡率、心梗、卒中方面差异无显著，但在靶血管重建率上CABG较低（图1）。
年发表文章[3]，通过对英国伦敦单中心10年随访研究，比较IPLAD的CABG治疗和DES治疗，利用倾向性得分匹配方法，结果显示，最小侵袭性的直接冠状动脉绕道手术（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass，MIDCAB）较DES获益更大。但是，需要指出，本研究在10年前使用的是第一代DES。该研究在30天设立观察，两组死亡率相当（P=1.0），10年随访，DES晚期死亡风险是MIDCAB的2.19倍，靶血管重建率是后者的2倍，死亡和靶血管重建率复合终点是后者的2.14倍。具体结果还提示，紫杉醇支架和西罗莫司支架之间终点事件也有差异。
针对于IPLAD病变PCI治疗的循证证据也有新观点抛出。年即有人发表题为《PLAD的处理是否真的有区别》的文章[4]，通过大样本（个中心的名患者）、长随访（天随访），对PLAD病变的DES处理及预后与非PLAD比较，虽然前者靶病变干预，植入支架的长度和数量较多，但是院内和2年随访MACE两者比较差异无显著性（图2）。由此可见，IPLAD的PCI治疗的证据级别有提升的希望。
三、CABG和DES相关治疗进展
回顾了对于IPLAD病变CABG和DES比较的指南和循证证据支持。但由于研究起始时间、治疗手段的相对滞后，其结论对于当下有一定的片面性。随着两种治疗方式的进展，指南的证据级别有可能提高。DES的进展不光是支架技术的改进，还包括相关病变的特殊治疗器械的辅助应用。而CABG的进展，则向着微创、不停跳等方向快步前进。
相较CABG治疗，DES支架的靶血管重建率是硬伤。研究显示，在复杂病变中，DES仍然有3％～20％支架再狭窄率以及0.4％～1.6％支架血栓发生率。这与DES的载药涂层和所载药物不无关系。根据国际上各种著名随机对照研究结果，不同DES的安全性存在差异。Palmerini等发表的大型支架血栓网络荟萃分析研究成果[5]，分析了超过50,名患者的数据，共来源于49个随机对照研究，结果表明不同DES间的安全性有差异。BASKET-PROVEⅡ研究[6]是一项比较涂层可降解DES（BP-DES）、永久涂层DES（DP-DES）及金属裸支架（BMS）的多中心随机对照前瞻性临床研究，比较了三者的有效性和安全性。其随访2年的MACE显示BP-DES与DP-DES组患者分别为7.6％和6.8％（P=0.58），无显著差异，而且两组患者的主要终点事件均显著低于BMS。但我们仍有理由期待更大规模的临床试验以及更长时间的随访证实涂层可降解支架优越性。
对于特殊类型的IPLAD病变，诸如钙化性病变、CTO病变等，我们目前可以使用旋磨、微导管、Tornus、逆向开通等技术，提高手术的成功率。而对于DES后再狭窄病变，目前药物洗脱球囊在循证中已经有良好的证据支持。CABG良好的早期及远期结果不是在于选择低危患者，而是归功于手术技术方面的提高，其早期手段包括心肌保护的改善、全动脉化冠状动脉搭桥（TAC）、术后监护室处理的改进等。目前，内窥镜下提取血管移植物或小切口直视下剥离LIMA，其创口小、恢复快。部分大型心脏中心使用机器人（DaVinci）辅助胸腔镜下游离LIMA，微创、不停跳、保障远期通畅率的优势进一步体现。CABG术中心肌保护是心外科领域的研究热点之一。非体外循环心肌保护的主流措施包括：缺血预处理和旁路辅助灌流。一项随机对照试验表明[7]，选择性冠状动脉旁路移植术（CABG）前接受远程缺血预处理的患者不仅可获得心肌保护，且有较好的长期预后。体外循环下心肌保护的主要措施包括：低温、停搏液以及体外循环后心肌保护。
四、小结
综上所述，DES和CABG对于IPLAD患者的治疗生存率相似，均优于药物治疗。虽然对于IPLAD病变，推荐级别CABG高于DES（Ⅱavs.Ⅱb），两种治疗方式在死亡、心梗、卒中方面无显著差异，但在靶血管重建率上CABG较低。目前仍然需要更多的临床研究，有助于明确DES在IPLAD病变的证据级别提高，并具体到特殊类型病变如钙化、CTO病变，哪种治疗方案更为获益。
参考文献（略）
REVIEW
··相关文章
葛均波：我国慢性完全闭塞介入治疗的现状与未来
杨跃进：LM分叉病变TRI的经验和风险
贾绍斌：PCI术中无复流——防胜于治
郭军：血管内超声在分叉病变斑块评价中的意义
庄少伟：左前降支近段CTO介入治疗1例
·END·
本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年07月刊P转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野
《门诊》杂志官方
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbyz/6010.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病炎症 > 马依彤单独前降支近段病变CABG还是DE
