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作者：钟丹玲，冯颖青，金花，刘灿，黄雨晴
单位：广东省心血管病研究所医院（广东省医学科学院）
摘要
目的
探讨我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者1年内病变血管数量对主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent,MACE）发生的影响。
方法
对我国31个省和自治区的医院年11月至年12月期间确诊冠心病并接受抗血小板治疗的患者进行前瞻性登记研究。多因素Logistic回归分析对冠心病患者抗血小板治疗1年内病变血管数量对MACE发生的影响进行分析。
结果
在例接受抗血小板治疗的冠心病患者中，随访1年内单支、两支及多支病变患者MACE累积发生分别为例（12.7%）、例（14.8%）和例（18.2%）（趋势检验P0.05）；多因素Logistic回归分析表明，多支病变是MACE发生的独立危险因子（OR=1.17，95%CI：1.09~1.24，P0.）。
结论
抗血小板治疗的冠心病患者病变血管数量越多，其1年内MACE发生率越高。
根据中国心血管研究报告显示，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率和病死率呈现逐年增加的趋势[1]，血运重建术后的患者行抗血小板治疗可有效延缓病情，预防支架或桥血管血栓形成和再狭窄，提高支架或桥血管的通畅率，同时降低心脑血管事件发生风险[2-4]。既往研究表明，多支血管病患者短期内发生主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevent,MACE）风险更大[5-8]，但对于出院后坚持抗血小板治疗的冠心病患者病变血管数量对其1年内MACE的发生是否也有影响，目前并不清楚，因此，本研究前瞻性观察抗小板治疗的冠心病患者病变血管数量与患者1年内发生MACE的关系。
1资料和方法
1.1一般资料
年11月至年12月，对我国31个省和自治区的医院确诊冠心病并接受抗血小板治疗的患者进行前瞻性登记（注册号NCT），入选标准包括（1）年龄≥18周岁且同意随访；（2）冠状动脉造影至少有1支血管狭窄超过50%；（3）明确心肌梗死病史或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗或冠状动脉旁路移植术后；（4）正在服用抗血小板药物。排除标准包括（1）合并严重疾病且预期寿命≤6个月；（2）研究者认为随访较困难的情况（旅行、言语或精神障碍等）；（3）正在参加一项干预性临床研究。该项目获得伦理委员会的批准，且患者签署知情同意书。医师根据患者的实际病况对患者进行治疗和管理。每3个月进行电话访视或门诊随访患者1年内MACE（死亡、心肌梗死、脑卒中、血运重建、出血）。
1.2统计学分析
采用统计软件SPSS19.0对数据进行分析。计数资料以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）检验。计量资料经正态检验后，符合正态分布资料以（均数±标准差）表示，采用单因素方差分析；非正态分布资料以[M（Q1~Q3）]表示，采用秩和检验。采用多因素Logistic回归分析对病变血管数量与抗血小板治疗后1年MNACE发生的相关因素进行分析。采用双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各组患者的基线资料比较
共入选患者例，男性例（74.4%），年龄（61.1±10.8）岁，单支病变、两支病变和多支病变分别为例，例和例。多支病变组合并原发性高血压（高血压），糖尿病，使用利尿药的患者比例较其他组更高，支架植入数量和造影剂量使用量较其他组更多（P0.05），肾功能较其他组更差，差异有统计学意义（P0.05）；3组间其他基线资料比较，差异均无统计学意义，详见表1和表2。
2.2各组随访中主要心血管事件发生率比较
随访1年中，单支、两支和多支病变组患者MACE发生率、全因病死率、血运重建率比较，差异有统计学意义（P0.01）；3组患者脑卒中发病率、出血发生率和心肌梗死发病率比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表3。
2.3Logistic回归分析结果
以1年随访期内发生MACE为因变量，将患者年龄、性别、药物过敏史、合并高血压、合并糖尿病、冠心病家族史、患者手术资料（病变支数等）和用药情况纳入Logistic回归模型分析。结果表明，多支病变（OR=1.17，P0.）为冠心病患者抗血小板治疗1年内MACE发生的独立危险因子，详见表4。
3讨论
本研究结果显示，多支病变组患者的1年随访MACE发生率远高于单支病变和两支病变组患者，同时两支病变组患者MACE发生率也高于单支病变组（趋势检验P0.05），提示冠心病患者病变血管数量越多，其远期MACE发生率越高。
心脏由冠状动脉供血，右心房、右心室由右冠状动脉供血，左心室的血液供应50%来自于左前降支，主要供应左心室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左心室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉（右优势型），供应范围包括左心室下壁（隔面）、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左、右冠状动脉同时供血；室间隔前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血[9]。由此可见，冠状动脉病变越多，心脏供血范围受累越大，对心肌影响越大，但是近年来随着药物洗脱支架的普及，介入技术的迅猛发展使经皮冠状动脉介入治疗能够以高成功率解决冠心病复杂多支病变。本研究除发现出院后随访1年中病变血管数量是发生MACE的独立危险因素，还发现复杂病变也是发生MACE的独立危险因素，这可能是因为多支病变和复杂病变对心肌损害更大，且治疗难度大、手术难度大、技术要求高、手术时间长、使用造影剂量多，患者往往合并糖尿病等其他慢性疾病等特点。本研究多支病变患者合并糖尿病的患者比例高于其他两组患者，既往研究表明合并糖尿病的冠心病患者预后相对没有合并糖尿病的冠心病患者预后更差，发生MACE的风险更高[10-12]，这可能是多支病变发生更高MACE的原因之一；有研究表明造影剂量是影响冠心病预后的重要因素，也是造成患者出现MACE的重要原因之一[13-14]，本研究和以往研究结果相似，说明了造影剂量也冠心病患者发生MACE的独立危险因素，多支病变患者使用造影剂量更多，这也可能也是发生更高MACE事件的原因。
尽管本研究发现在抗血小板治疗下，病变血管数量是冠心病患者随访中发生MACE事件的危险因素，但是我们也发现使用他汀类药物对冠心病患者发生不良事件有良好的保护作用。先前大量研究也表明，在冠心病一级和二级预防过程中使用他汀类药物可明显降低冠心病患者病死率以及心脑血管事件的发生[2,4,15-16]。因此，在冠心病抗血小板的基础上，辅助他汀类药物降脂也是必须的。
参考文献（略）
敬请
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