冠状动脉疾病

致命的急性胸痛怎么鉴别试试这几招


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胸痛是一种常见的临床症状,病因复杂,涉及多个器官和系统。胸痛主要表现为胸前区不适感,包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等,有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部,表现为酸胀、麻木或沉重感等。规范化的胸痛评估和诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后有重要意义。胸痛患者占急诊患者的3%-6%。20%-25%的急诊胸痛为急性冠状动脉综合征(ACS),而缺血性心脏病是胸痛患者最主要的死亡原因。此外,根据中国ACS临床路径研究报道,高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符,提示可能存在漏诊和误诊。年10月31日,在第32届长城心脏病学大会(GW-ICC)上,中国医院的田文教授对急性胸痛的鉴别诊断进行了详细阐述,为急性胸痛的管理提供了指导。

胸痛的评估

对于急性胸痛的诊断和鉴别诊断,应重点评估胸痛的病史特点和伴随体征,并安排相应的检查,这是每个心内科医生都需要掌握的临床知识。

图胸痛规范化评估与诊断中国专家共识的胸痛临床评估与诊断流程

致命性胸痛和非致命性胸痛

胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛。对于致命性胸痛,通常使用排除法来诊断;对于非致命性胸痛,通常按照由表及里、由皮肤及纵隔的层层递进的方式进行诊断。

致命性胸痛的诊断标准(符合其中一项或以上即可诊断):

意识障碍;

呼吸功能不全(SpO2≤90%);

血压明显异常(收缩压≤90mmHg或≥mmHg);

心动过速或心动过缓(脉搏>次/分或<60次/分);

面色苍白,多汗;

药物治疗后胸痛无缓解。

对于符合致命性胸痛诊断标准的患者,应进行快速评估,以确定是否存在危及生命的急性胸痛五大疾病,包括急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性主动脉综合征、张力性气胸、Boerhaave综合征(自发性食管破裂)。

对于急症胸痛患者,上述五种疾病必须逐一排除。原因在于,某一个疾病的诊断不是排除另外一个疾病的根据,且2种疾病临床表现完全相同(如急性心肌梗死和急性肺栓塞、急性心肌炎和急性心肌梗死)和相互嵌套(急性主动脉夹层和急性心肌梗死、急性胆囊炎和急性心肌梗死)的情况常有发生。

急性胸痛的五大疾病

1.急性心肌梗死

诊断标准:心肌坏死标志物的动态变化+典型症状或典型心电图变化。

诊断要点:

病史:典型急性缺血性胸痛+动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险因素+诱因,不同的患者症状差异大,需结合全身状态;

体征:可能伴或不伴相应的体征;

心电图:典型的缺血性ST-T动态演变(如图3),新发完全性左束支传导阻滞(CLBBB)(如图4),早期可能不典型或存在个体差异;

心肌标志物升高(超敏心肌肌钙蛋白,hs-cTn):发病2小时后,间隔2-3小时测2次,观察动态变化;

典型急性心肌梗死患者的心肌肌钙蛋白(cTn)正常不应该成为阻碍急诊冠脉造影和急诊PCI的障碍;

确定急性心肌梗死的临床诊断前,应除外急性肺栓塞和急性主动脉夹层;

不典型患者除外肺动脉栓塞和急性主动脉综合征后,可行急诊冠脉造影除外急性冠脉综合征。

图2急性心肌梗死和慢性心肌损伤的心肌肌钙蛋白水平变化曲线

图3ST段弓背向上抬高

图4完全性左束支传导阻滞

除了上述两种常见的心肌梗死的心电图特征外,心内科医生还需要熟悉deWinter综合征(如图5)、Wellens综合征(如图6)的心电图表现。

图5deWinter综合征

注:V1-6导联J点压低1-3mm,ST段下移,T波对称高尖;QRS波通常不宽或轻度增宽;部分患者胸前导联R波上升不良;多数患者aVR导联ST段轻度上抬。

图6Wellens综合征

注:胸痛伴胸前导联T波深倒特征性改变,伴有冠状动脉左前降支近端严重狭窄。

2.急性肺栓塞

诊断线索:深静脉血栓形成(DVT)危险因素+血栓证据+缺氧证据+肺动脉高压。

DVT危险因素:

静脉血流淤滞:肿瘤、血肿或医源性压迫(经股动脉介入治疗后)、狭窄空间久坐(经济舱综合征),妊娠后期下肢静脉回流受阻;

血管内皮损伤:外伤外科术后、中心静脉导管以及血管受压;

血液高凝状态:肿瘤、血栓形成倾向(易栓症)、急性内科疾病、肾病综合症、激素治疗、肥胖。

血栓证据:

D-二聚体:阴性预测值高;

肺CT:肺楔形影,肺血少;

下肢静脉超声:肌间静脉血栓可继发DVT,如>7mm则提示肺栓塞高危;

肺动脉CT血管造影(CTPA)是诊断肺栓塞的金标准。

缺氧证据:

血气分析:低氧血症+低碳酸血症;

窦性心动过速:低氧导致交感神经兴奋,窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心电图改变。

肺动脉高压:

心电图:SⅠQⅢTⅢ并不常见(15~30%),发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位,TⅢ倒置如与Tv倒置同时出现意义更大;aVR导联R波增高,出现频率高达90%,与肺动脉压相关;完全/不完全性右束支传导阻滞(RBBB),电轴右偏,右心扩张压力负荷增大;胸前导联T波倒置,V1-4最常见,呈对称性倒置;胸前导联QRS波顺钟向转位;肺性P波较少见,约2%~30%,提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞,肺动脉高压;

心脏超声:心室扩大,右室室壁运动减弱,三尖瓣反流。

图7肺动脉高压的心电图表现

在患者进行CTPA检查前,临床医师可使用用Wells评分和修订的Geneva评分(如表1)对患者进行临床评分,以预测其发生肺栓塞的可能性。

表1评估急性肺栓塞可能性的Wells评分和修订的Geneva评分

3.急性主动脉综合征

诊断线索:剧烈胸痛+主动脉增宽/夹层征象(直接、间接)。

剧烈胸痛:

诱因明确:突然用力;

胸痛特点:突然撕裂样胸痛,快速达峰;

严重程度与缓解因素:程度严重,持续不缓解。

主动脉增宽/夹层征象:

间接征象:主动脉增宽(>4cm)、心包积液、主动脉瓣返流,主动脉分支管腔受压(头臂干、颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉)的症状/体征;

直接征象:内膜片,壁内血肿(主动脉壁厚>5cm),主动脉壁火山口样突出、层内血肿继发纤溶(D二聚体升高)。

4.张力性气胸

诊断线索:病史+窒息样呼吸困难+体征/胸片。

张力性气胸指的是较大的肺大疱破裂、较大较深的肺损伤、支气管破裂或胸壁损伤,裂口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣,致胸膜腔内压力不断升高。患者常表现为短时间内进行性加重的极度呼吸困难、端坐呼吸和胸痛。缺氧严重者可有发绀、烦躁不安、昏迷,甚至窒息。

体格检查表现为肋间隙增宽,呼吸幅度减低,可有皮下气肿。叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。通过胸片、胸部CT等影像学检查可迅速诊断。

5.自发性食管破裂

诊断线索:胃镜检查/剧烈呕吐+突发下端胸骨后剧痛+纵隔/皮下气肿。

自发性食管破裂指的是腔内压力骤增/医源性损伤,致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂,疾病误诊率高达74.3%-%,死亡率约50%。

81%-90%的自发性食管破裂患者可见胸片异常,但食管穿孔后6小时内,10%-33%的患者胸片检查正常。可使用水溶性造影剂进行上消化道造影,因钡剂外渗可导致纵隔炎和纤维化,因此不建议使用钡剂造影。与上消化道造影相比,增强CT的敏感度更高。此外,虽然食管镜的敏感度接近%,但检查过程中注入气体可能导致撕裂口增大而进一步加重食管穿孔,应谨慎使用。

总结

急性胸痛的诊断与鉴别诊断建立在充分的病史和查体基础之上,且需要医生对致命性胸痛有充分的敏感性。在急性胸痛无确切的诊断及诊断依据时,应审慎随访,密切观察。急性心肌梗死、肺栓塞、急性主动脉综合征是最常见的致命性急性胸痛的病因,需逐一排除。疾病发展有一定的过程,诊断困难时需要再次考虑之前初步排除的疾病。急性消化系统疾病导致急性胸痛并不少见,需要高度重视。




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