中华医学会肾脏病学分会专家组
通信作者：陈江华，浙江大医院肾脏病中心，浙江大学肾脏病研究所，浙江省肾脏病防治技术研究重点实验室，杭州，Email：chenjianghua
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终末期糖尿病肾脏病患者常见，其包含两种情况：一是由糖尿病引起的终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD），又称之为糖尿病肾病；二是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，称之为合并糖尿病的ESRD。终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗的心脑血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症的风险高，治疗时血糖波动大，管理难度大。专家组对终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的时机、方式选择、腹膜透析、血液透析、肾移植治疗要点进行总结并提出有关建议，希望能引起广大肾科医师重视，不断提高治疗水平。
糖尿病；肾替代疗法；终末期肾病；指南
基金项目：临床重点）
DOI：10./cma.j.cn--
终末期糖尿病肾脏病患者十分常见[1-2]，其包含两种情况：一是由糖尿病引起的终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD），又称之为糖尿病肾病；二是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD的病因，称之为合并糖尿病的ESRD。终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗的心脑血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症的风险高。同时，终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗时血糖波动大、管理难度大。因此，终末期糖尿病肾脏病的肾替代治疗更为复杂。专家组对终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的时机、方式选择、腹膜透析、血液透析、肾移植治疗要点进行总结并提出有关建议，希望能引起广大肾科医师重视，不断提高该病的治疗水平。
一、肾替代治疗的时机
建议患者进入透析治疗指征：当估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）＜15ml·min-1·(1.73m2)-1，可以做透析前准备，如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗，如：①不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的代谢性酸中毒；④难以控制的水钠潴留和顽固性高血压、严重水肿，尤其合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿毒症性心包炎；⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变；⑦其他需要进行透析的症状、体征和辅助检查结果，由医师根据具体临床情况判定。
没有证据表明较早开始透析对终末期糖尿病肾脏病患者有益[3-4]。早启动和迟启动透析（initiatingdialysisearlyandlate，IDEAL）研究[3]是唯一一项研究透析起始时机与ESRD患者病死率之间关系的随机对照试验，该研究发现较早与较晚开始透析的患者生存率差异无统计学意义。该研究将例eGFR为10～15ml·min-1·(1.73m2)-1的患者（例患者合并糖尿病）随机纳入较早透析组[eGFR10～14ml·min-1·(1.73m2)-1时开始透析]和较晚透析组[eGFR为5～7ml·min-1·(1.73m2)-1时开始透析]。两组从入组到开始透析的中位时间分别为1.8个月和7.4个月，中位随访3.6年，两组间生存率差异没有统计学意义（较早透析组HR=1.04，95%CI0.83～1.30，P=0.75），心血管事件、感染或透析并发症方面的差异亦无统计学意义。对合并糖尿病患者进行亚组分析显示，两组病死率差异无统计学意义。但IDEAL研究的设计方案允许临床医生根据患者的尿毒症症状、容量超负荷以及eGFR来决定开始透析的时间。因此，较晚透析组75.9%的患者在eGFR＞7ml·min-1·(1.73m2)-1时即开始透析。这导致较晚透析组开始透析时的平均eGFR为9.8ml·min-1·(1.73m2)-1，仅比较早透析组开始透析时的平均eGFR低2.2ml·min-1·(1.73m2)-1。
一项Meta分析显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者提早开始透析并不能获得额外益处，但纳入的研究主要为非随机对照试验[4]。针对中国台湾透析数据库的21例患者的分析显示，起始透析时eGFR较低可能与低病死率相关[5]，但无更高质量的证据支持。考虑到糖尿病肾脏病患者更多合并心脑血管病变、下肢血管病变和贫血更重等因素，可以考虑适当提早透析。
二、肾替代治疗方式的选择
建议根据患者的自身情况，由医师与患者及照顾者共同商议选择血液透析、腹膜透析或肾移植。
ESRD患者肾替代治疗方式的影响因素包括患者年龄、意愿、外周血管条件、腹部情况、操作能力、生活质量、社会经济学效益以及透析中心的经验等。大量研究比较了腹膜透析与血液透析对死亡的影响，多为回顾性或观察性研究。与血液透析相比，在透析起始后短期内腹膜透析可能有较高的生存率，但1～2年后其生存率与血液透析患者相当或下降[6-9]。但对于终末期糖尿病肾脏病患者，腹膜透析短期的生存优势则相对减弱[8，10]。对于患者来说，腹膜透析与血液透析最大的区别在于：前者居家，需要本人或者陪护者学习如何操作换液等，并且每天都要做；后者不需要自己做，但需每周3医院，每次消耗4h以上。患者需要根据自己的实际情况选择何种透析方式。
建议对符合移植条件的患者尽量进行肾移植，有条件时可行胰肾联合移植。与透析相比，接受肾移植ESRD患者的预后更好[11-12]。对美国肾脏病数据系统（UnitedStatesRenalDataSystem，USRDS）中近23万患者进行生存分析显示，尽管肾移植受者的术后短期病死率显著升高，但远期死亡风险显著降低。移植18个月时，与等待移植的终末期糖尿病肾脏病患者相比，糖尿病肾移植受者的死亡风险降低了73%（RR=0.27，95%CI0.24～0.30），预期寿命增加了11年[13]，其部分原因可能为肾移植后心血管事件减少。
三、腹膜透析治疗
根据中国肾脏疾病数据网络和多家大型单位的报道，我国内地约23%～28%的腹膜透析患者患有糖尿病，而中国香港特别行政区则高达38%[14-16]。此外，约8%的腹膜透析患者可新发糖尿病，而新发空腹血糖调节受损或糖耐量异常的比例高达15%[17]。糖尿病腹膜透析患者的合并症和并发症较多，组织愈合能力较差、血管条件差、死亡风险高，优化其治疗与管理对于改善预后、推动腹膜透析治疗的更广泛应用至关重要。
（一）腹膜透析导管置入和管理
建议终末期糖尿病肾脏病患者腹膜透析导管置入和管理参照非糖尿病ESRD患者。
术后短期内，糖尿病腹膜透析患者出现机械性并发症和腹膜炎的风险并未增加[18-19]，腹膜透析技术生存率与非糖尿病患者无明显差异[20]，因而其腹膜透析导管置入和管理可参照非糖尿病ESRD患者[21]。
根据患者具体情况决定置管术式、腹膜透析起始时间和处方。有研究表明，紧急起始腹膜透析适用于糖尿病ESRD患者。在合并糖尿病的ESRD患者中，一组以腹膜透析作为紧急起始透析方式，一组以中心静脉置管血液透析作为紧急起始透析方式，而后改为维持性腹膜透析；结果显示，前者的透析相关并发症风险较低[22]。
值得注意的是，终末期糖尿病肾脏病患者普遍存在胃肠动力减弱和便秘，需加强通便以减少导管移位风险，鼓励患者术后适当活动；其组织愈合能力较差，需强化切口和出口护理，避免术后愈合不良及导管相关感染。
（二）腹膜透析治疗处方
1.腹膜透析的模式选择：当前临床常用的维持性腹膜透析模式均可用于糖尿病腹膜透析患者。
人工交换模式包括持续性不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）和日间非卧床腹膜透析（daytimeambulatoryperitonealdialysis，DAPD），自动化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）模式包括夜间间歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）、持续循环腹膜透析（continuouscyclicperitonealdialysis，CCPD）和强化CCPD（E-CCPD）。模式的选择应遵循个体化原则，综合考虑患者的体表面积、腹膜溶质转运类型、残余肾功能水平、溶质及水分清除的充分性、生活方式、经济水平等多种因素。
腹膜高转运患者适合采用DAPD、NIPD和E-CCPD；高平均和低平均转运患者适合采用CAPD、CCPD和E-CCPD；低转运患者适合大剂量CAPD和CCPD。糖尿病腹膜透析患者的腹膜溶质转运速率与一般患者相比无明显区别，但其腹膜超滤功能较弱[23]，可能需据此调整透析模式，实现溶质与水分的充分清除。
2.腹膜透析剂量的选择：对于仍具有一定残余肾功能的初始透析患者，递增式腹膜透析（incrementalperitonealdialysis）是一种可行的初始治疗策略。对于残余肾功能水平很低或已完全丢失的患者，需采用标准剂量透析作为初始治疗方案，并
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