当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病生理 > 论著冠状动脉痉挛合并粥样硬化性狭窄患
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作者：吴鹏1，李平1，缪绯2，张秀丽2，黄翠娟1，林培佑1
单位：1.医院；2.南方医院心内科
摘要目的
分析冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）合并粥样硬化性狭窄患者的临床特点，并依患者的病情特点选择个体化诊治策略。
方法
采取回顾性研究方法，选取医院年6月至年5月期间收治且被确定为存在CAS同时合并粥样硬化性狭窄（固定狭窄）的患者36例作为研究对象。主要分析其危险因素、临床症状、心电图表现、冠状动脉造影（CAG）结果等情况，以及经药物治疗或联合支架植入术后的疗效。
结果
36例患者中有30例（83.3%）存在长期大量吸烟习惯，15例（41.7%）血液中高敏C-反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）浓度偏高于正常范围值，3例（8.3%）存在血压偏低或处于临界值状态。36例患者中15例（41.6%）胸痛表现明显，且其症状出现时心电图有典型的ST段抬高或明显压低的缺血表现；18例（50%）胸闷胀；3例（8.3%）无明显症状。冠状动脉造影提示CAS明显且同时合并严重狭窄（固定狭窄≥75%）8例，此8例患者均为男性，其中2例年龄40岁、5例年龄60岁；8例中有7例（包括2例年龄40岁）长期大量吸烟；此8例患者均于首次冠状动脉造影后予植入冠状动脉支架，术后常规药物治疗，随访半年随访显示治疗均有效。CAS合并轻-中度狭窄（20%≤固定狭窄75%）28例，综合考虑均无需植入冠状动脉支架但均尝试药物治疗，观察半年显示治疗有效26例，而其中2例（1男，1女）合并中度狭窄者治疗无效，且半年后复查冠状动脉造影提示原固定狭窄程度较前加重，遂予植入冠状动脉支架，术后继续药物治疗，随访半年显示治疗有效。
结论
对于CAS合并狭窄患者，吸烟为其重要的危险因素，hs-CRP亦为重要的预测因子，而病变严重需植入支架者则与其同时存在年老、糖尿病等其他高危因素有较大关系。药物仍是治疗的有效手段，对于血管痉挛且合并较明显粥样硬化性狭窄的患者，选择药物联合支架植入可获得较良好的疗效，但方案的选择应该个体化。
冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）是指心外膜下传导动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞，从而导致心肌缺血的一组临床综合征。CAS是构成多种心脏缺血性疾病的基本病因，主要包括变异型心绞痛、不稳定型心绞痛、心律失常甚至急性心肌梗死、猝死等。CAS由多因素多病因所致[1]，其易发生于已存在粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面“正常”的冠状动脉，它的任何一个分支或多个分支均可受累。它对心肌缺血性疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义，现已引起广泛重视。目前，临床上对于有症状的CAS患者常规应用药物治疗，而无症状者可予药物预防治疗或观察病情。但对于存在较明显CAS同时合并中重度冠状动脉粥样硬化性狭窄的患者，如果药物治疗效果欠佳时，可考虑选择药物联合经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗的方式，有研究表明其能有效改善患者临床症状及提高生活质量[2]。本研究的目的是观察分析CAS合并粥样硬化性狭窄患者的临床特点及其诊治策略。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年6月至年5月期间入住医院的36例患者为研究对象，所有患者均依临床症状及心电图表现诊断为变异型心绞痛或不稳定型心绞痛，且入院前均未接受正规药物治疗。其中，男32例，女4例，年龄为（52±15）岁。其中男性患者中有29例吸烟，女性患者中有1例吸烟。15例血清高敏C-反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）浓度偏高于正常范围值。2里（均为女性）存在血压偏低或处于临界值状态。合并糖尿病、原发性高血压（高血压）患者共17例。
1.2方法
回顾性分析患者的临床资料，包括患者的临床症状（如胸痛、胸闷或无症状等），症状出现时心电图改变情况（ST段抬高或压低、心电图无变化），以及血清hs-CRP浓度。患者常规行冠状动脉造影（coronaryarteriongraphy，CAG）检查，符合以下条件即可确诊为存在CAS：（1）正常冠状动脉出现一过性狭窄或完全闭塞，或者冠状动脉粥样硬化性狭窄部位出现一过性进一步狭窄或完全闭塞；（2）硝酸盐类或钙拮抗剂类及其他扩张冠状动脉药物使上述狭窄或闭塞迅速消失或自行消失。严重程度分级：病变冠状动脉内注入足量硝酸甘油后冠状动脉狭窄较前减轻，但仍存在固定的粥样硬化性狭窄（固定狭窄≥75%）为CAS合并重度狭窄，而50%≤固定狭窄75%者为中度狭窄，20%≤固定狭窄50%为轻度狭窄。CAS合并轻或中度狭窄的患者仅给予药物治疗，患者症状消失或明显减轻为有效；但随访半年提示药物治疗效果欠佳，原合并中度固定狭窄而复查CAG提示狭窄程度加重且症状反复，或加重的患者予以支架植入治疗（2例）。而对于CAS合并严重固定狭窄的患者（8例）于首次造影术后即予以支架植入治疗，术后常规药物治疗，定期随访，患者症状消失或明显减轻亦为有效。
2结果
2.1患者的临床资料
36例入选患者临床基本资料（如吸烟、血清hs-CRP浓度及并发症等情况）分析对比结果情况，见表1。由表1可知，大部分CAS合并狭窄患者中存在吸烟习惯，而男性患者尤为突出（达到0.6%）。此外，高hs-CRP浓度及血压偏低状态亦是预测CAS患者的主要危险因素，而并发糖尿病、高血压等危险因素的患者则意味着更容易出现CAS并发冠状动脉粥样硬化性狭窄。
2.2冠状动脉病支架植入患者的临床特点
入选患者中冠状动脉病变严重的以男性居多，且均有长期吸烟嗜好，合并高血压、糖尿病的患者发病率越高，需植入支架的几率越高；血清hs-CRP浓度在病变严重的男性CAS患者（50.0%）中较研究总体（41.6%）要高，具体数据详见表2。
2.3药物治疗患者的疗效分析结果
对所有入院的患者（包括植入冠状动脉支架的10例患者）随访6个月，内容为心绞痛发作次数、心绞痛发作时心电图或24h动态心电图变化情况，以及复查CAG的结果情况等，作术前、术后对比。对于术后没有发生心绞痛的患者，在第1、3个月都对其进行24h动态心电图检查，6个月以后有30例患者复查了CAG（其中包括原8例植入支架患者），结果见表3和表4。由表3可以看出，药物治疗仍是治疗CAS合并固定冠状动脉粥样硬化狭窄患者的主要手段，且其疗效肯定。但对于合并严重冠状动脉狭窄且症状明显的患者，药物联合冠状动脉支架植入治疗效果佳（本研究显示有效率为%，与样本选择有一定关系）。10例中有2例为CAS合并中度冠状动脉粥样硬化性狭窄患者，经药物治疗6个月后效果欠佳，胸痛发作次数仍＞5次/个月，且24h动态心电图检查提示其症状出现时仍存在一过性ST段抬高表现，随访半年后复查CAG提示CAS仍较明显，原冠状动脉固定狭窄程度加重，遂予支架植入治疗，术后仍常规药物治疗，继续随访6个月其胸痛症状基本消失，定期复查动态心电图未再见有ST段抬高等表现。
2.4冠状动脉造影结果分析
冠状动脉内注入药物（硝酸甘油）后对CAS的即时效果见图1，冠状动脉严重狭窄支架植入后效果见图2。
3讨论
早期Yasue[3]等的研究表明，吸烟为CAS的主要危险因素，CAS不仅可以引起变异型心绞痛，而且可以引起其他如不稳定型心绞痛、心肌梗死甚至心源性猝死等缺血性心脏疾病。Itoh等[4]的研究提示，CSA与低水平炎症反应状态存在一定关系，多因素分析认为hs-CRP及吸烟[5]为其独立的危险因素。Mizuno[6]等指出酒精摄入及吸烟为日本CAS患者的主要预测因子。而Morita等[7]的研究表明，经多因素回归分析后男性、吸烟、hs-CRP浓度及低舒张压状态成为导致CAS的强烈预测因子，但不同的是，年龄、糖尿病、低密度脂蛋白浓度、收缩压水平及男性则为冠状动脉粥样硬化的预测因子。本文的临床研究结果提示，CAS患者以男性居多且长期吸烟，而hs-CRP浓度在一些患者中亦有不同程度升高，尤其是吸烟及合并严重冠状动脉固定狭窄的患者。女性患者则与其舒张压偏低、吸烟有较大关系。CAS合并较严重冠状动脉粥样硬化性狭窄者则大多患有高血压或（和）糖尿病等合并疾患。综上，戒烟是预防CAS发作和减轻患者临床症状的重要和首要举措，临床上应给这些吸烟患者予以足够的重视。此外，治疗合并的糖尿病、高血脂及减轻潜在的炎症状态亦显得十分重要。
临床上心绞痛时心电图正常者亦不能排除CAS。心电图检查不能确切定位，也不能了解CAS的程度。而CAG对CAS有确定诊断的价值。随着CAG检查方法的普及，临床上CAS合并狭窄的患者也越来越多见，其主要表现为变异型心绞痛或不稳定型心绞痛。造影检查在发现CAS的同时，亦能发现血管内存在的各种不同程度的狭窄，而这种狭窄大都是由于冠状动脉粥样硬化后形成硬化斑块所致，其中很大一部分为不稳定型斑块，如半月型或偏心性病变斑块最易诱发CAS[8]。有相关研究表明，内皮功能完整的冠状动脉中，内皮可释放内皮源性松弛因子（EDRFs）而调整冠状动脉张力，血小板激活后释放得产物如二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）和血小板生长因子（PDGF）等以及乙酰胆碱（Ach）刺激血管产生内皮依赖性扩张，当冠状动脉发生病变时，内皮功能低下，上述内皮依赖性扩张减弱，甚至可能转变为血管收缩效应[9]。因而，对于合并严重冠状动脉狭窄的CAS患者，在使用硝酸酯类或钙拮抗剂（CCB）类药物解除血管痉挛的同时，应同时给予能够调节血脂、稳定斑块及抗炎等作用的药物，如他汀类药物。当然，如能获得具有针对内皮功能调节的药物则其治疗效果也许更佳。
早期Conti[10]的研究认为存在CAS的患者其预后很大程度上取决于是否同时合并严重的冠状动脉粥样硬化。Kusama[11]等指出，对于变异性型心绞痛等仅仅由于CAS引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心肌缺血，采用硝酸酯类或钙拮抗剂类药物治疗的疗效较为肯定，但仍存在一些药物难以凑效的顽固性患者。尤其是对于CAS合并明显冠状动脉粥样硬化性狭窄病变的患者，药物治疗效果往往欠佳。经多方面的临床实践证明，药物联合PCI治疗[12]可获得肯定的疗效，对改善患者预后、提高患者的生活质量具有较大的临床意义。本文对CAS合并有严重冠状动脉粥样硬化性狭窄病变患者支架植入术后的随访结果显示，PCI治疗效果肯定，尤其是对某些药物治疗不能凑效的患者，其疗效提高明显，因而，值得在临床应用及推广，但在PCI治疗时机、方式等策略的选择上仍需个体化。
总之，CAS的病因病理机制仍未完全清楚，需要广大科研及医务工作者开展更多更深入的基础实验和临床研究来加以充实，而CAS合并冠状动脉粥样硬化性狭窄的治疗方法仍需更多的临床实践来证实及补充。
参考文献（略）
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