ICU幸存者流行性病学调查与对策

ICU幸存者流行性病学调查与对策

刘长文

刘长文教授系我国著名的重症康复领域专家，医院首席医学专家、医院医疗副院长；原浙江省医学会重症医学分会副主任委员、原杭州市医学会重症医学分会主委、华东地区危重病急救医学专业协作委员会常委、浙江省医学会物理医学与康复学分会重症康复学组组长。主编出版《危重症脏器支持与护理》、《危重症临床监测与处置》和《高危孕产妇重症监测与治疗》三部专著，领衘编写浙江省重症康复专家共识，倡导组织多学科团队（MDT）参与康复计划实施，促进患者更好恢复。获杭州市德技双馨名医师称号和第四届中国医师奖。

ICU对危重症的处理结局历来强调死亡率，但产生的大量慢性危重症患者并没有成熟的治疗经验，ICU幸存者给世界范围内卫生系统带来了很多问题，目前，在美国每年有万~万人次入住ICU，这些患者中大部分可存活，但幸存者中有10~15%进展为慢性危重症（ChroniccriticalillnessCCI），CCI的特点是持续脏器衰竭和依赖持续的生命支持，包括长期使用呼吸机通气（PMV）的综合症和肾脏透析治疗（RRT）。随着ICU患者的生存率升高，回归社会的ICU生活者不断增加，与危重症后生活质量相关的问题变得更为突出，生存是重症后有质量的生活所必需的，但仅此还远远不够，幸存者通常遗留危重症相关的显著的长期呼吸机支持、持续昏迷、免疫和营养状态恶化、同时存在躯体认知和心理并发症。

ARDS幸存者的流行病学调查：

在ARDS成活者的队列研究中，Hopkin()和同事发现，在出院时，与年龄性别人群匹配对照组相比，ARDS患者SF-36健康预后量表测量的生理功能和生理智能下降大于75%(严重)，在Schweikerf()等随机研究中，对照组中评估的机械通气患者早期康复的影响(其中58%有ARDS诊断)，结果65%的患者出院时不能回归到独立的功能状态。Herrfde()对在加拿大多伦多ARDS患者进行五年队列研究，对恢复速度时间及这些患者长期恢复轨迹进行了详细研究，这个队列相对是年轻的(中位年龄为44岁患者)，他们在诊断肺炎、脓毒症和创伤的ARDS之前很少患有慢性病，详细临床评价肺部影像学检查，令人感兴趣的是，当到6~12个月肺功能大部分都能恢复，出乎意料的是，住院天数、机械通气天数、肌松剂使用及糖皮质激素的使用并不能解释生理功能评分方面的变化。

ARDS患者生理功能的恢复是缓慢而不完全的，在两项没有非肺部器官衰竭或脓毒症的ARDS患者的独立性研究中，发现其生理功能和相关症状的复合测试明显低于正常人群的估计值。在一项对13个ARDS的研究系统回顾中。发现在多项研究中与匹配的人群对照比，ARDS存活的生理功能，包括SF－36在内的多种健康量表测试工具评定中持续降低。其中5个研究单纯用SF-36评分评价出院后6到4年的健康状态,显示随着时间的推移，生理功能得分出现了类似的下降。

尽管在每一个研究的样本数较小,但来自美国、德国和加拿大的研究得分都是一样的。

脓毒血症幸存者的流行病学调查：

脓毒症比ARDS更加多见，许多高质量的新研究显示了严重脓毒症长期功能变化轨迹，在ICU脓毒症患者可能在整体生理功能方面出现急剧的下降，然后慢慢恢复到略逊于最佳的状态。Hohuis.A()，在一项脓毒症患者的纵向队列研究中，在入院前和出院后六个月的几个时间点采用SF-36的健康评测，与极限状态相比，SF-36生理功能和生理智能方面平均评分在ICU出科时明显降低，在随后的六个月内慢慢的恢复，但结果还是比对照组低，脓毒症患者在入ICU后和出院六个月后有明显的SF-36评分下降Winter.E等一项纳入30个脓毒症研究的系统回顾，提供了此类患者人群恢复速度和时间的数据。评价了脓毒症患者出院三个月以后的生活质量评分，与Hohuis.A()的研究一样，作者发现了出院六个月后患者的生理功能和生理智能方面与标准人群相比持续显著的降低，作者不能清楚的解释是脓毒症本身的影响还是来自如心肺损伤和ICU其他并发症的影响.关于脓毒症的长期功能恢复轨迹的研究正在不断出现。Baryfo.B()作者通过纳入严重脓毒症发生之前基线功能状态进行调整后,该研究结果显示老年人群(平均73.4岁)发生的生理和认知功能受损的严重程度发生率也在增加，在重症脓毒症存活着中这种变化持续八年。

长期呼吸机支持(PMV)的流行病学调查：

PMV定义为连续21的需求机械通气,每天6h/d。在美国大多数患者转到LTAC医院接受机械通气。年，一项国际前瞻性队列研究13对个ICU接受机械通气的患者进行了研究，结果显示25%的患者接受了7天的机械通气。年和年40个不同机构的外科ICU,20%的病人入院第一天接受机械通气7天。在较小的APACHEII数据库中，所有ICU患者中有5.8%接受机械通气7天。15个多中心研究使用更严格的PMV定义，如21天,这一比例约为3%至7%.基于人群的PMV研究使用联邦医疗保险MEDPAR数据库,严格按照DRGs标准中有43,人病人出院分析全国住院病人样本，一医院的出院信息在22个州，估计有88,所有年龄的病人(符合DRGs标准)出院，约52%的患者为65岁(即，将符合医疗保险福利的比例)和37.5%的患者住院期间死亡。

一项来自23家LTAC医院、包括1名PMV患者的多中心观察研究的初步报告发现，患者平均年龄为72岁，入院时APACHEIII急性生理评分中位值为36。这些患者通常有并发的心肺疾病并伴有不良预后。43%的患者患有慢性阻塞性肺病，54%的患者患有心脏病(冠状动脉疾病或充血性心力衰竭)，20%的患者患有神经系统疾病。其他对PMV患者人群的研究也显示了对呼吸机脱机有不利影响的合并症的高患病率。在一项研究中，52例需要PMV和血液透析的患者中有42例，没有一例成功脱机，只有3例存活。在另一项调查中，43例伴有严重肾功能不全的PMV患者也不太可能成功脱离机械通气(13%vs56%)。急性心肌缺血或左心室功能障碍会限制机械通气的释放。尽管长期机械通气中心脏因素的详细研究尚未发表，但一份初步报告指出利尿和体重减轻与脱机成功相关。营养不良通过以下几个机制促进PMV的发生:呼吸肌功能障碍，对气体交换异常的通气反应减弱，易感染。脱机失败和PMV也与低白蛋白血症有关，尽管这种关系可能是重症肝脏异常的结果，而不是营养异常的影响。长期呼吸机支持(PMV)的流行病学调查有助于深入研究其病理生理特点，合理使用医疗资源，防止大量无效医疗的发生。

ICU幸存者的康复对策：

1.早期多学科参与的重症康复：ICU获得性肌无力(ICU-AW)，长期使用呼吸机脱机困难患者，对昏迷暂不能脱机的颅脑损伤患者易早期高压氧治疗（HBOT）,可明显提高远期预后质量。心肺复苏早期HBOT临床证明远期效果明显,专家建议各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含HBOT的综合治疗,早期带呼吸机HBOT效果更佳。严重的外伤性高位脊髓损伤患者,长期呼吸机使用和卧床会导致严重后果。临床研究表明，早期手术减压,复位和内固定有利于术后早期康复锻炼。

重症康复(HighDependentUnit,HDU)是近年来国内外重症医学的一个新方向，集监护、治疗、护理和康复为一体，适合生命体征及病情趋于平稳，但仍需在监护下进行医疗护理和康复治疗的患者。重症患者从ICU过渡到HDU，提供更好的早期康复治疗，可大大缩短ICU住院时间，让患者更好更快地进入康复治疗的循环过程。同时，减少ICU并发症的发生，降低感染风险，也很大程度地减轻患者的经济负担，保证了更好的功能恢复水平。

心肺一体化康复：心肺一体化康复是近几年重症康复医学发展新趋势，强调心肺一体化概念，心肺运动生理学的最基础理论是心肺与骨骼肌的协调互动，三者缺一不可。因此，心与肺在康复中不可分。心肺一体化康复康包括三大体系，脏器康复、肢体康复和精神心理康复。开展适合我国国情的心肺康复一体化模式的康复医疗不仅能减少疾病复发，降低医疗费用，而且能够提高医疗资源整体利用效率，满足日益增长的康复医疗需求。对心肺疾病如冠心病搭桥术或支架术后，慢阻肺，肺间质纤维化等患者应动态评估心肺功能，如肺活量，有氧代谢，心电图，心功能，弥散等，可评估患者的心肺功能状态指导日常工作。目前欧美国家起步较早，国内还无成熟的经验。

心肺功能评价和治疗一体化理念，进行功能单元标准化设计，应由ICU、呼吸科、心血管科、康复医师和康复科组建多学科合作（MDT）的康复治疗单元（HDU）建设。ICU、呼吸和心血管科医生负责脏器功能评估，康复治疗师负责专业康复评价和康复治疗;根据综合评测结果分析，制定精准干预方案，整体提高患者心肺功能。以循证医学为基础构架方法，制定标准化的管理流程，形成“评估－康复处方－介入－再评估－修订康复处方－再介入”模式。

3.呼吸机脱机中心建设：美国联邦医疗保险在年采纳了预期支付方法的概念(DRGs)，并在接下来的20年医院(STAC)、SNFs、住院病人康复设施(IRFs)和长期急性治疗(Long-termacutetreatmentLTAC)医院推出了预期支付系统(PPS)。对医院支付相同的费用，让平均定律平衡病人的差异。使医院知道他们将得到多少钱，付款人(如医疗保险)可以相对容易地预测付款和编制预测，决策者可以通过改变基本比率和/或DRG权重来调整所有患者的支付。为了与政策目标保持一致，医疗提供者一直有动力降低医疗费用。除了少数例外，LTACDRG系统使用与STAC医院相同的DRG，尽管每个DRG有不同的报销权重、在过去的十年里，LTAC设施的数量和LTAC的支出有了实质性的增长。~年患者由ICU转入LTACs的人数增加了三倍，LTACs从个增加到个，患者从人增加到人(KahuJM)医疗保险的LTAC费用从年的3.98亿美元增加到年的31亿美元。与传统ICU相比，LTACs可以通过减少MV的总时间提高医疗效率。LTACs可通过减少人员配置，照顾大量机械通气患者，创造范围和规模经济，从而使每天的费用比ICU明显降低。有数据表明LTAC通过使用多学科团队（MDT）、规范化撤机和早期活动来改善预后，这些方法己证明可改善ICU住院时间较短的病人预后，同时也注意到LTAC可减少昂贵的ICU日消费，缩短住院时间，提高效率。在我国随着DRGs的推进，PMV患者将会从ICU中剥离，目前国内还无规范化的脱机中心。

我院建HDU实践体会:

我院年7月建立重症康复（HDU）病房，主要针对ICU部分危重病人,如脑复苏、重型颅脑损伤、重症脑卒中、长期呯吸机支持的呼吸衰竭患者、高位脊髓损伤和ICU获得性肌无力等患者的治疗。根据疾病的不同特点，采用多学科团队（MDT）参与制定康复计划,并由医生、治疗师和护士等协调进行,此外，还对陪护和家属进行有关的健康教育。我们在HDU硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，如HBO舱,多功能站立床,运动踏车,减重体力训练设备等,对医生、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。

建立重症康复为主的HDU四年多来收治上述病例1余例，30%可完全恢复，重返工作岗位，70%功能得到明显改善，脱机成功率达85%以上，带呯吸机早期高压氧治疗千余次未发生一例重大舱内并发症，我们更强调重症康复应以疾病为中心，MDT的模式更有利患者早期康复，我们在省内率先制定出重症康复集束化治疗方案和重症康复（HDU）管理质量评价标准。

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