如何及早发现2型糖尿病

2型糖尿病是一种常见病。最新发布的CDS《中国2型糖尿病防治指南》指出，目前中国糖尿病发病率达到了11.2%，其中2型糖尿病占90%以上。然而，我国糖尿病的知晓率仅为36.5%，大部分的人不能及早发现自己患有糖尿病，直到出现严重并发症。之所以出现这种情形是因为2型糖尿病在早期阶段症状很轻，不容易被察觉。那么我们为什么需要及早发现糖尿病呢？2型糖尿病的早期征兆有哪些？如何判断自己是否是糖尿病的高风险人群？

为什么要及早发现2型糖尿病？

2型糖尿病是一种慢性进展性疾病，如果不进行治疗，持续高血糖会导致严重的并发症，危及生命。其中包括：

心脏病

卒中

神经损伤或神经病变

足部问题

肾脏疾病，严重可导致尿毒症

眼睛疾病，严重可导致视力丧失

性功能障碍

除了以上的慢性并发症，未经治疗的糖尿病也会导致严重的急性并发症，危及生命，如非酮症高渗性高血糖昏迷（HHNS），多影响老年人，死亡率极高。基于以上原因，及早发现2型糖尿病至关重要。在糖尿病早期阶段，患者通过改变生活方式和接受药物治疗可以有效地控制血糖水平，预防和延缓并发症，极大地改善个人的健康状况和生活质量，减轻整体社会的医疗负担。

哪些征兆的出现提示有糖尿病风险？

尿频

当人体血糖水平很高时，肾脏会努力地从尿液中排糖，帮助降低血糖。这会导致排尿更为频繁，在晚上尤其明显。

口渴

随着肾脏排尿次数增多，人体在去除多余糖分的同时也失去了水分，感觉比平常更口渴。

总是感到饥饿

正常情况下，人体通过消化系统将食物分解成为葡萄糖，并将其转运入细胞内用作燃料。但在患有糖尿病的情况下，人体将葡萄糖从血液中转运到细胞的能力下降，导致细胞无法获得足够的能量。结果，不管糖尿病患者吃了多少东西，还是会常常感到饥饿。

感觉很累

2型糖尿病会影响能量代谢，使他们感到非常疲劳或疲倦。这种疲倦是由于没有把足够的糖从血液转运到人体细胞。

视物模糊

血液中的糖分过多会改变晶体的渗透压，从而导致视物模糊，这种视力损害一般是双侧的，在血糖控制后是可以恢复的。但是长久的血糖过高会损坏眼睛的细小血管，从而导致单侧或双侧的视物模糊，这种视力损害是不可逆转的，最终可能导致永久性视力丧失。

伤口愈合缓慢

血液中的糖分过多会损害人体的神经和血管，从而削弱血液循环。结果，即使很小的伤口也可能需要数周或数月的时间才能愈合。伤口愈合缓慢也会增加感染的风险。

手或脚发冷，麻木或疼痛

高血糖会影响血液循环并损害人体神经。在2型糖尿病患者中，这可能导致手脚冰冷或刺痛或麻木的感觉。这种情况被称为神经病变，如果得不到相应的治疗，它会随着时间的推移而恶化并导致更严重的并发症。

瘙痒和酵母菌感染

血液和尿液中过量的糖为酵母提供食物，可能导致感染。酵母菌感染往往发生在温暖、潮湿的区域，例如口腔、生殖器区域和腋窝，通常表现为患处发痒、灼痛和发红。

哪些人容易得2型糖尿病？

任何人都可能患上2型糖尿病，但有以下某些因素会增加一个人的患糖尿病的风险。这些风险因素包括：

年满45岁

久坐不动的生活方式

超重或肥胖

饮食不健康

有糖尿病家族史

患有多囊卵巢综合征（PCOS）

有妊娠糖尿病、心脏病或卒中的病史

黑棘皮病：颈部、腋窝或腹股沟折痕上形成的深色皮肤斑块

总而言之，长期高血糖可以引起各种危及生命的严重并发症。糖尿病患者如果在早期就被及早发现、及时诊断并得到相应治疗，往往可以维持很好的健康状态，可以预防和延缓相关并发症的出现。所以让更多的人了解糖尿病的早期征兆和糖尿病风险因素具有非常重要的意义。《糖尿病合并心血管疾病专家共识》发布！

近日，《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》于《中华内科杂志》发布，为糖尿病合并心血管疾病患者的临床诊疗带来指导。

糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病，心血管疾病是2型糖尿病患者致死致残的主要原因。为规范糖尿病合并心血管疾病患者的诊疗，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心组织心脏科和内分泌科领域的专家，总结国内外相关学科研究进展及专家经验，制定本共识。

《共识》涵盖糖尿病合并心血管疾病（主要包括动脉粥样硬化性心血管病和心力衰竭）的诊断、药物治疗及危险因素管理等相关的临床重要内容，还针对特殊人群如糖尿病肾病、高龄（＞75岁）及心血管危重症等患者给出了具体的临床建议。（完整版《共识》链接，见文末）

7%、7%-8%、8%-9%——T2DM合并CVD患者的血糖的个体化目标

有关T2DM合并CVD患者的血糖控制目标，《共识》提出以下建议：

?根据患者的年龄、病程、合并CVD的严重程度、低血糖风险等情况确定个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标。应特别注意防范低血糖。

?年龄＜65岁、糖尿病病程＜10年、预期存活期＞15年、无严重CVD［如心力衰竭A期（前心力衰竭阶段）、B期（前临床心力衰竭阶段）或C期（临床心力衰竭阶段）或仅合并高血压、缺血性卒中］者，推荐HbA1c控制目标＜7%。

?糖尿病病程＞10年、预期存活期5~15年、伴严重CVD［如合并ASCVD、心力衰竭C期（临床心力衰竭阶段）或D期（终末期心力衰竭阶段）拟进行进一步治疗（左心室辅助装置、移植）］者，推荐HbA1c控制目标7%~8%。

?高龄（＞75岁）、糖尿病病程＞10年、预期存活期＜5年伴严重CVD者，推荐HbA1c控制目标8%~9%，但需避免高血糖所造成的直接损害。

/80mmHg——糖尿病合并CVD的血压控制目标

在糖尿病合并心血管疾病的血压管理章节，《共识》建议：

?糖尿病合并CVD降压目标＜/80mmHg，若不能耐受可放宽到＜/90mmHg。

?糖尿病合并高血压，降压药物首选ACEI或ARB。

?若血压≥/mmHg、高于目标血压20/10mmHg者，或单药治疗未达标者应联合降压治疗。

?糖尿病合并冠心病患者，降压药物加用β受体阻滞剂。

?糖尿病合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降压优先选择血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

?建议家庭血压监测（HBPM）。

?建议动态血压监测（ABPM）。

?糖尿病自主神经病变或血容量下降者、超过70岁、虚弱老年人，降压治疗应注意体位性低血压，避免使用可能加重病情的α受体阻滞剂和利尿剂。

糖尿病合并CVD的血脂管理——依ASCVD危险分层进行差异化管理

《共识》建议：所有糖尿病患者首先应进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险分层（表1），并采用相应的治疗目标。

表1糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层

1.血脂检测和治疗目标

《共识》建议：

?建议糖尿病患者检测空腹血脂水平：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、非HDL-C、载脂蛋白B（ApoB）。

?糖尿病合并ASCVD极高危患者血脂目标：LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C＜1.4mmo/L（55mg/dl）。次级目标非HDL-C＜2.0mmol/L（80mg/dl）。

?糖尿病合并ASCVD高危患者血脂目标：LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C＜1.8mmo/L（70mg/dl）。次级目标非HDL-C＜2.6mmol/L（mg/dl）。

?20~39岁糖尿病合并心血管病中危患者血脂目标：LDL-C目标＜2.6mmol/L（＜mg/dl），次级目标为非HDL-C＜3.4mmol/L（mg/dl）。

2.降脂治疗手段

《共识》建议：

?建议所有糖尿病患者采取健康生活方式，包括健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟、限制饮酒。如生活方式不能使血脂达到目标，采用下述措施。

?建议采用中等强度他汀类药物作为调脂治疗首选药物。

?当他汀类不能使LDL-C达标时，建议联合使用依折麦布。

?当他汀类联合依折麦布不能使LDL-C达标时，如果为CVD极高危患者，建议联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。

?CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG＞2.3mmol/L，倾向于使用大剂量二十碳五烯酸乙酯（2g，2次/d）进一步降低CVD风险。

?CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG＞2.3mmol/L，可考虑使用贝特类进一步降低ASCVD风险。

?不建议吉非罗齐与他汀类药物联合使用。

T2DM合并CVD患者的一线降糖药物选择（图1）

图1T2DM合并CVD降糖药物治疗路径

一、T2DM合并CVD患者的一线降糖药物

《共识》建议：

?如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为T2DM合并CVD患者的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍。

?若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议具有心血管保护证据的GLP-1RA或SGLT-2i作为一线降糖药物。

?若GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌证或不耐受，建议选用α-糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）作为一线降糖药物，但不建议合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。

二、T2DM合并CVD患者降糖药物联合治疗的优化方案

《共识》建议：

?对于T2DM合并CVD患者，无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，建议在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物。

?T2DM合并ASCVD患者可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT-2i（恩格列净、卡格列净），以减少心血管事件。

?T2DM合并心力衰竭患者优先考虑联合使用SGLT-2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列净，以降低心力衰竭住院风险。若SGLT-2i存在禁忌证，可考虑联合GLP-1RA。

?若存在二甲双胍、GLP-1RA及SGLT-2i使用的禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。

?如合并心力衰竭，不建议联合噻唑烷二酮类药物和沙格列汀，若上述药物应用均存在禁忌证或不耐受，推荐联合基础胰岛素。

T2DM合并CVD伴CKD患者的降糖药物选择（图2）

《共识》建议：

?若患者无禁忌并可耐受，推荐二甲双胍为T2DM合并CVD伴CKD患者的起始用药。

?建议在二甲双胍基础上优先联合有心、肾获益证据的SGLT-2i或GLP-1RA。

?若上述联合治疗血糖依然不达标，可根据患者的心肾功能、血糖、体重等情况进一步选择作用机制不同的联合用药方案或起始胰岛素治疗。

?若存在二甲双胍禁忌证或不耐受，建议具有心、肾获益证据的SGLT-2i或GLP-1RA作为一线降糖药物。

?CKD3b~5期患者建议胰岛素治疗，若患者拒绝胰岛素治疗，尽可能选择不经肾脏排泄、对心脏无影响的口服降糖药物。

图2T2DM合并CVD伴CKD的降糖药物治疗路径

注：

?若患者合并ASCVD伴CKD，建议首选联合SCLT-2i（恩格列净、卡格列净）或GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）；

?若患者合并心力衰竭伴CKD，建议首选联合SCLT-2i（卡格列净、达格列净、恩格列净）；

?利格列汀和罗格列酮用于CKD1-5期的患者均无需调整剂量，但沙格列汀、噻唑烷二酮类有增加心力衰竭发生的风险，应尽量避免在合并心力衰竭的患者中使用。

T2DM合并CVD患者的胰岛素使用

《共识》建议：

?出现明显高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态、应激情况，以及经生活方式和口服降糖药治疗后血糖仍未达标时，推荐启动胰岛素治疗。

?对于严重高血糖（随机血糖＞10mmol/L）的ACS患者，建议以胰岛素为基础的降糖治疗，并根据患者的具体情况确定个体化的血糖控制目标，ACS患者避免低血糖与控制高血糖同等重要。对于接受冠脉旁路移植术的患者，围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。

?胰岛素治疗与体重和低血糖风险增加相关，对伴有心力衰竭的T2DM患者，推荐优先使用其他有明确心力衰竭获益的降糖药物。

?目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。多数国家和地区指南推荐起始使用基础胰岛素，包括甘精胰岛素、德谷胰岛素和地特胰岛素等。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。胰岛素起始及调整方案见图3。

图3胰岛素起始及调整方案

特殊糖尿病人群的管理

一、心血管危重症T2DM患者的血糖管理

《共识》建议：

?加强血糖监测并控制血糖在7.8~10.0mmol/L可以使危重症患者获益。

?如血糖持续超过10.0mmol/L，应起始胰岛素治疗。

?对低血糖易感者可以根据患者的临床及合并症状况确定个体化血糖控制目标。

?强烈推荐给予静脉胰岛素输注控制血糖，胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，并应避免发生严重低血糖。

?建议采用快速血糖仪频繁进行毛细血管血糖监测。目前CGM在临床预后、安全性或成本效益的数据不足，暂不推荐应用于危重症监护。

二、高龄（＞75岁）T2DM合并CVD患者的用药特点

《共识》建议：

?高龄T2DM患者低血糖风险增加，合并CVD时低血糖可能导致更严重的后果，降糖药物推荐优选低血糖风险较低的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA等。

?高龄T2DM患者血糖目标应合理放宽，但所有患者都应避免因高血糖出现症状或急性高血糖并发症。

?高龄T2DM患者的降糖药物选择，需要根据患者所处的糖尿病发展阶段、当时的血糖水平，以及个体化的特点进行选择，在进行降糖药物选择时需要把药物安全性以及预防糖尿病急性并发症作为优先考虑的因素。

颈动脉斑块需要治疗吗？

颈动脉斑块形成是一个隐匿的过程，大多数人没有任何不适症状，常常在体检或已经出现并发症时才发现。

有的患者发现自己出现了颈动脉斑块非常惊慌，也有的患者毫不重视，认为颈动脉斑块不会影响健康。那么，超2亿人存在的颈动脉斑块，究竟该如何处理？一起来看看吧

颈动脉斑块是怎么形成的？

绝大部分的颈动脉斑块是由动脉粥样硬化引起的。众所周知，动脉粥样硬化斑块的形成，血管内皮损伤是基础，这与糖尿病、高血压、高血脂等慢性病关系密切，并且，不良的生活方式，如吸烟、暴饮暴食、缺乏运动、熬夜等也会加速血管内皮损伤。

血管内皮受损后，细胞间隙变大，通透性升高，血液中的脂质成分，主要是小而致密的低密度脂蛋白微粒入侵并沉积在内皮下，吸引血液中的单核细胞迁移到内皮下形成巨噬细胞吞噬这部分异常成分，巨噬细胞吞噬脂质后变大形成“泡沫细胞”，继而凋亡、坏死，此过程不断重复，泡沫细胞堆积而形成斑块。

有调研发现，我国成年人中约三分之一存在颈动脉斑块，随着年龄的增长，颈动脉斑块的发生率越高，比如，40-49岁患病率仅为6%，而70-89岁的患病率竟然为63%。

颈动脉斑块有什么危害？

由于动脉硬化是全身性的，而颈动脉属于表浅的中等动脉，因此可以非常方便的作为评价全身中大动脉，如预估冠状动脉、颅内动脉、肾动脉等动脉硬化程度、狭窄可能的窗口。

研究发现，颈动脉斑块与冠心病不良事件明显相关，也是引起脑梗塞的重要原因。其斑块负荷越大，心脑血管事件风险越高。因此颈动脉斑块可以有效的预测未来心脑血管疾病的风险程度。

早期颈动脉狭窄可能没什么症状，但严重的狭窄时可表现为突然头晕、短时间言语困难、眼前发黑、身体一侧麻木等。

所以，发现颈动脉斑块后应该更加注意控制相关危险因素，否则斑块程度越来越重，发生心脑血管疾病等的风险大大增加，不过检查发现了颈动脉斑块也不必过于惊慌，来看看下个问题吧~

我的颈动脉斑块到底要不要治疗？

这是临床上常被问到的问题，也是让很多人困惑的问题。是否治疗，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平等因素综合考虑。最佳治疗为生活方式调节，佐以药物，必要时还可采取及其他方式。1、生活方式调节包括：①合理饮食：多吃新鲜的蔬菜和水果，多吃粗粮，多喝水，低盐、低脂、低糖。②戒烟、限酒：抽烟会促使冠状动脉硬化，抽烟者的斑块率明显高于不抽烟者。少饮烈性酒。③适当进行运动锻炼，睡眠要规律：可以进行快走、慢跑等温和的有氧运动，但要循序渐进，因人制宜，不要超负荷运动，少熬夜。④对基础疾病积极进行治疗：糖尿病患者严格控制血糖，高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。⑤定期检查：特别是超过50岁的男性、绝经后的女性以及“三高”人士，建议每年最好查一次颈动脉超声。

2、药物调节

①若颈动脉斑块导致血管狭窄≥50%，其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同，应该接受他汀治疗，并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。其中，ASCVD患者根据不同的危险分层，LDL-C目标值不同。

血脂异常危险分层以及目标值

注：aASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病，包括急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等；b危险因素有吸烟，年龄（男性45岁、女性55岁），HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl）②若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者年龄、性别、肥胖指数、是否吸烟、是否存在心血管病或其他心血管病危险因素（糖尿病、高血压、高胆固醇血症、家族史等），根据危险程度选择是否降脂治疗。如果合并太多的心血管危险因素，建议服药。对于单纯的颈动脉斑块，分析是否存在诱因，去除诱因后定期体检，是否用药仍需要个体化评估，分析支出与收益比，避免过度治疗。③以下几种情况下，即使颈动脉狭窄未超过50%，也建议进行他汀治疗。1）已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L（降低50%）以下，极高危患者1.4mmol/L；2）无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在2.0mmol/L（最好1.8mmol/L）以下；3）患有糖尿病，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治疗；4）慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治疗；5）存在高血压或其他危险因素、且LDL-C＞3.4mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至＜3.4mmol/L。3、其他方式

必要时可行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术，一般来说，颈动脉狭窄不到90%以上，且没有症状可不做手术，通过药物治疗。

来源好医术心学院、医脉通内分泌科、《国际糖尿病》编辑部

河北医院内分泌科简介

年成立内分泌专业组，年独立门诊，年独立病房，年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。

内分泌科年门诊量6.71万人次，病房床位65张，年住院人次。内分泌科现有医生15人，其中主任医师1人，副主任医师7人，主治医师4人，住院医师3人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。

内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。

内分泌科联系-12

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