当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病生理 > 中美病例教学OCT指导的延迟支架策略
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今天起，“心在线”与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的“中美病例教学"专栏正式上线。CNAHA与医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并对年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，"心在线"开辟专栏，每月3日与读者见面，对该项目的精选场次做深度报道。本期病例来自大连医院。
7月28日上午10:00，在大连医院远程会诊中心内，首次"中美病例教学"如期而至。大连医院夏云龙教授、周旭晨教授、尹达教授等多位中方专家出席；美方则由明尼苏达大学医学院李剑明医生、加州大学戴维斯医学中心范大立医生、和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生、北卡罗来纳大学医疗保健系统戴旭明医生、北卡罗来纳大学Caldwell医院周瑞海医生等参与。
本次讨论的３个病例均由中方专家尹达教授提供。简短的开场后，病例汇报正式开始。
病例1男性，45岁，因"胸痛3小时"入院。吸烟20年，40~60支/日。心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。诊断为急性下壁心肌梗死，KilllipⅠ级。
对患者进行血栓抽吸，并给予抗栓治疗，具体用药如下图。
血栓抽吸后，右冠状动脉（RCA）的光学相干断层成像（OCT）检查显示，A处管腔内膜较完整，但10-3点方向存在血栓；B处管腔内膜完整，血栓较多，如下图。
1个月后，管腔增大，血管愈合较好。血栓抽吸后即刻造影与1个月后造影及OCT对比，如下图。
针对上述病例中美专家进行了激烈的讨论，要点如下。
周瑞海：病例非常好，值得探讨。患者的RCA中段完全闭塞导致急性下壁心肌梗死，血栓抽吸后局部仍可见斑块破裂影像。若仅从造影的结果来看，依据指南必须置入支架。从科研的角度讲，探讨延迟支架是合理的，但不置入支架或可再次发生血管急性闭塞，且缺乏证据支持。
戴旭明：从OCT来看，是斑块破裂导致血栓，但病例中未提供长轴影像，不能反映斑块整体情况，信息不够完整。在OCT指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的过程中，应结合长轴及横截面影像，长轴影像可显示整段血管信息，包括参考血管直径、最小管腔横截面积（MLA）、斑块性质，以指导支架置入的部位。此外，血管内超声（IVUS）也是指导PCI治疗的重要手段，可提供斑块性质、斑块负荷、血管正性/负性重构等信息。但OCT在急性冠脉综合征（ACS）中的应用较IVUS更有优势。
此例患者是否可进行血栓抽吸？对此，近年已有大量相关临床试验结果发布。TAPAS研究提示，血栓抽吸可降低死亡率；而纳入更多实施血栓抽吸策略患者的TASTE研究则显示，血栓抽吸并不能使患者的死亡率下降。尽管指南下调了血栓抽吸的证据级别，但临床中若患者血栓负荷较重，美国医生同样会考虑先进行血栓抽吸，这样能大大降低远端栓塞、无复流的发生率，且有利于选择更合适的支架。
从OCT的横截面影像看，此患者为典型的斑块破裂。若我是术者，从患者的安全性出发，我考虑置入支架。一方面遵循指南，另一方面确切阻断了此次发病的病理学机制。
郭鸿生：从美国医生的执业情况来讲，医生被要求遵循指南进行患者救治，这一点非常重要，无疑此患者应置入支架。但作为科研的探讨，延迟支架置入是一个大胆且有探索性的课题。据了解，目前国内其他一些中心也在进行此方面的尝试，但尚缺乏证据和数据的积累。
病例250岁，男性，因"胸痛1.5小时"入院。吸烟，40~60支/日。V2~V5导联ST段升高。心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）为0.08μg/L。造影显示，患者RCA血运良好，前降支（LAD）中段完全闭塞，如下图。初步诊断为前壁心肌梗死，KillipⅠ级。
此患者仍进行血栓抽吸，且给予抗栓治疗，具体用药如下图。
术后即刻造影显示，患者残余狭窄率约为50%（左图）。OCT示，A处管腔内膜完整，12点钟方向有白色血栓，3点钟方向内膜片翘起，对血流无影响，或为血栓抽吸导管通过时造成的血管内膜损伤（右上图）。B处管腔内膜完整，12点钟方向有较小血栓（右下图）。OCT显示管腔无较大的斑块负荷。
1个月后再行冠脉造影和OCT。造影显示，LAD弥漫性病变，无严重狭窄。OCT示，血管内膜完整，仍存在血栓（为机化血栓）。
给予血栓抽吸，未置入支架，讨论再起。
戴旭明：OCT显示，此患者3点钟方向有内膜撕裂，12点方向存在血栓，是斑块破裂的典型征象；且患者LAD病变非常弥漫，应置入支架。
周瑞海：OCT除可见血栓外，4-7点钟及11点钟方向的纤维帽较薄，提示为不稳定斑块，未来发生急性事件的风险极大，建议置入支架。
周旭晨：患者LAD病变极其弥漫，血栓抽吸后无法阻断斑块进展，若无OCT结果作为支撑，多数医生将选择支架置入。但OCT显示，可能存在斑块侵蚀，残余管腔较大。且患者不愿置入支架，术者只能尊重患者，选择延迟支架置入。
病例3男性，42岁，因"胸痛12小时"入院。吸烟10年，20~30支/日。年前壁心肌梗死，病变位于LAD中段。当时给予血栓抽吸，1周后冠脉造影显示，无残余血栓，残余狭窄较轻，接近正常管腔，因此未置入支架。随访至年10月时，冠脉造影显示，患者状况较好，如下图。此后患者自行停药，开始吸烟等不良生活习惯。
患者于年3月26日再次入院。入院心电图显示，前壁T波高尖，如左图。患者自行服用氯吡格雷等抗栓药物，胸痛症状已缓解，未进行急诊冠脉造影。给予抗栓等治疗1天后，再次心电图显示，前壁的T波倒置，如右图。考虑患者或存在血栓病变，对其进行冠脉造影，LAD中段仍无明显狭窄。
OCT检查，Ｃ处有既往破裂后愈合的斑块，纤维帽较厚。Ｂ处可见血栓，右侧较亮处为时间较长的血栓，暗处为较新鲜的血栓。血栓延续至Ａ处，变薄。
冠脉造影未发现严重狭窄，但结合ＯＣＴ结果，存在破裂的陈旧性斑块，且反复出现继发性血栓形成，建议患者置入支架。患者拒绝，故给予血栓抽吸，并进行抗栓治疗，具体用药如下图。已随访４个月，患者活动状况良好。
讨论接近尾声，3个病例激发了中美专家的哪些灵感呢？
戴旭明：病例中，强调了多种抗凝、抗血小板药物的强化治疗策略可能给患者带来获益，从早期的支架与药物治疗的临床试验中看，这一点似乎不成立，应置入支架治疗。但是也许应用OCT可以识别出哪些患者无需进行支架，从而指导临床实践，这是件非常好的事情。
尹达：前2例患者OCT上可能存在斑块侵蚀（erosion），如下图。对此，Akiko教授赞同我们的观点。对于ＳＴ段抬高型心肌梗死（STEMI）合并血栓病变的患者，①若有大量血栓负荷，首先应进行血栓抽吸；②OCT检查辨别斑块性质（如蚀损斑块、斑块破裂，还是钙化性斑块）；③对于蚀损斑块，采取延迟支架策略，给予强力的抗栓治疗方案，同时结合冠心病二级预防；④择期对患者进行影像学复查。
理论依据有：①从YELLOW、HORIZON、ADAPT-DES试验的亚组分析看，非罪犯病变并非保持静止，即动脉粥样硬化在不断进展，有些斑块进行性加重，而有些斑块则有自愈倾向，斑块寂静的破裂而无临床症状的现象极其普遍。②蚀损斑块的发生与吸烟密切相关，戒烟等综合治疗措施有获得斑块痊愈的可能。③从IVUS显示结果来看，管腔狭窄与远端心肌缺血并不成正比，有研究显示，使用MLA预测远端缺血切点在2.4～4.1mm2，Kang等的研究提示亚洲人群或更低。因此，我们对部分特殊患者采取了特殊的治疗策略。
同时，目前我们在周旭晨主任、朱皓教授的带领下尝试进行此方面数据的积累，注册临床试验，为临床选择治疗策略提供证据。
最后，夏云龙教授指出，3个病例不仅体现临床治疗策略，更为探索ACS发生机制及治疗策略提供了很好的思路，期待我们自己的临床试验能为STEMI新的治疗策略提供证据支持。
现场图片中方专家
部分参加病例讨论的中美方专家
延伸阅读OCT指导PCI循证证据
在PCI过程中，OCT可以指导支架置入，尤其对于左主干和分支病变；判断支架的扩张、贴壁状况，及病变的覆盖情况等。对于OCT指导PCI，目前ESC指南给予Ⅱb级推荐。年中国经皮冠状动脉介入治疗指南同样认为，截止目前，尚无大规模、前瞻性、随机对照试验来探讨OCT指导的PCI治疗。对于明确的血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良，OCT较IVUS更有助于查明支架失败原因（Ⅱa，C）。对于选择性患者，OCT可优化支架置入（Ⅱb，C）。
年，Prati教授公布了CLI-OPC研究的结果：与仅冠脉造影下进行PCI相比，同时接受OCT指导时，患者的临床获益更佳，1年内心源性死亡或心梗的联合终点事件风险均显著降低（6.6%对13%，P=0.），且不增加并发症风险。此研究首次提出利用OCT指导PCI，但其为注册性研究，可靠性尚需进一步验证。
ILUMIENⅠ研究显示，OCT结果或影响术前57%及术后27%的治疗策略制定。另有报道显示，部分急性心肌梗死患者在血栓抽吸后，若OCT未见明显斑块破裂或狭窄，则可不置入支架。
年，PDA批准了IlumienOptisPCI优化系统获。其将OCT与血流储备分数（FFR）的系统结合起来，能够集中获得血管的实时3D图像重建，使医生更易观察治疗部位。
OPINION研究显示，OCT指导的PCI与IVUS指导的PCI在主要终点事件，12个月时的靶血管失败（心源性死亡、靶血管相关心梗或临床驱使靶病变血运重建）发生率类似。此外，OCT指导PCI还可改变38%的治疗策略。
近日，美国心脏病学会杂志（JACC）发表的研究也建议利用OCT/IVUS指导PCI确保导丝入真腔，以优化支架置入。
血栓抽吸的循证证据
年，TAPAS研究显示，血栓抽吸可降低患者的死亡率，自其问世以来，血栓抽吸治疗身价暴涨。
然而，年的TASTE研究显示，PCI治疗联合血栓抽吸效果欠佳，未能降低术后30天及1年的死亡率。
年，TOTAL研究对单独PCI与PCI联合血栓抽吸的患者进行对比。结果显示，半年后，血栓抽吸组与对照组的主要终点事件（心血管病死亡、再发心肌梗死、心源性休克、严重心力衰竭组成的复合终点）发生率相当（6.9%对7%）。并且血栓抽吸组较对照组的脑卒中发生率显著升高。
年ACC/AHA/SCAI更新的STEMI患者直接PCI指南中，将STEMI患者直接PCI前，血栓抽吸的级别由Ⅱa降至Ⅱb。
目前，血栓抽吸获益证据仍不明确，尚需大规模、随机对照试验证实。
CNAHA简介CNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于2年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。
在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。
医院简介大连医院始建于年，历经80余年的发展，现已成为集医疗、教学、科研为一体的综合医院，由一部、二部、三部及泉涌部四个疗区组成。现编制床位张，年门急诊量余万人次，年收治住院病人9余万人次，年住院手术量4万余例。
医院连续三次荣获"全国卫生系统先进集体"称号，并获得"医院"、"全国创建文明行业工作先进单位"等荣誉称号。在医院日平均门诊量TOP榜单中，排第56位；医院综合评价中居榜首；在"医院竞争力o医院强"排行榜中，首次进入全国医院强。在"医院竞争力o医院强"排行榜中，位居第五。
专家简介尹达医学博士，大连医院冠心病一科副主任（主持工作），卫生部介入培训基地导师，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员。曾于美国心血管病基金会/哥伦比亚大学医医院作博士后研究1年。研究方向为心肌微循环障碍、冠状动脉钙化、血管腔内影像学及生理学（OCT、IVUS、FFR）、OCT指导的青年心肌梗死延迟支架治疗、IVUS指导的慢性冠状动脉闭塞介入治疗及心血管病临床试验设计与实施。论文发表在美国心血管病学会JACC杂志。多年来从事心血管急重症的抢救、合并心源性休克的急性心肌梗死IABP治疗、复杂冠状动脉疾病的介入治疗、血管腔内影像学及生理学(OCT、IVUS、FFR)指导的介入治疗、心肌微循环障碍的诊断与治疗。心在线专业平台专家打造作者尹达┆编辑郭雪梅岑聪┆美编柴明霞┆制版郭文强点击下方“阅读原文”，进入转载请注明：http://www.ctongt.com/gbsl/7511.html
