西京Mayo杨省利冠状动脉介入诊疗术穿

北京中医白癜风怎么样 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/141127/4525432.html

坛主寄语

时光荏苒，

韶华飞逝！

面对一贯的平凡，

你是否依然从容不迫？

面对渴求的目光，

你是否依然义无反顾？

面对神圣的职责，

你是否依然初心不改？

面对时代的召唤，

你是否依然一往无前？

年7月25-26日，

西京国际心血管病护理论坛，

让我们一起，

瞄准医学前沿，探索智慧管理

循证科研指南，精准临床指引

聚焦慢病管理，创新延续照顾

攻克重点难点，创新监护举措

聚智慧，求精进

勇创新，促健康

　　冠状动脉介入诊疗是当今诊治冠心病的最主要方法，实现这一微创技术的经典途径是经皮穿刺股动脉或桡动脉，股动脉途径由于穿刺血管较深、血管迂曲、粥样硬化病变较多和动脉压较高，其穿刺血管并发症较多；桡动脉途径穿刺血管并发症发生率显著降低，但仍时有发生。有些穿刺血管并发症严重影响患者身心健康及治疗护理效果，增加患者住院时间和费用。因此，医护人员必须予以足够重视，掌握穿刺血管并发症的危险因素及科学高效的防治护理措施，以保证患者全面安全、尽早康复。

1.并发症的发生率

　　股动脉途径穿刺部位血管并发症的发生率因手术方法不同而异，冠状动脉造影（CAG）的血管并发症为2.4%，经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）为2%～5%，定向冠脉内斑块旋切术（DCA）为6%～7%，冠脉内支架术（Stent）为16.8%。桡动脉穿刺前臂张力性血肿发生率约为1%，假性动脉瘤发生率仅为0.1%，罕见严重出血，急性桡动脉闭塞发生率为0.94%，糖尿病和血脂异常患者为多。

2.并发症的发生原因

　　发生穿刺血管并发症的原因有：导管型号8F；穿刺操作动作粗暴、不规范，穿刺针未完全在血管腔内，穿刺部位过高、过低，多次、反复穿刺，植入鞘管时不轻柔、鞘管过粗和留置时间过长；压迫止血不当（未能有效压迫血管穿刺点、局部压迫止血不充分、时间过短等）和患者过早、过多运动术肢、剧烈咳嗽；过度抗凝或同时使用抗凝、抗栓、抗血小板凝聚药物等；患者凝血机制障碍和高龄、女性、高血压、体表面积小，动脉硬化、弹性差、迂曲痉挛，操作时间长等也是重要的危险因素；高难高危复杂患者支架植入有特别的危险，因为预防支架血栓形成，需严格或较长时间抗凝等，据报道，术后肝素使用时间超过6h，血管并发症的危险提高3倍。介入术引起动脉栓塞的危险因素有：穿刺血管壁受损、导管在血管内停留时间过长、穿刺局部包扎止血用力过紧。拔鞘管时最常见的并发症为迷走反射及术后局部血肿形成。

3.临床类型及处理要点

3.1局部出血和血肿

　　股动脉血肿多发生在术后24h内，72h亦有发生，围绕穿刺部位出现的增大的肿块是血肿的最重要印证。患者穿刺部位疼痛、烧灼感、关节及肢体活动障碍，血肿周围可呈紫红色、瘀点、紫癜和瘀斑等改变，可能伴有心动过速或低血压。需立即重新高位手法压迫止血并加压包扎伤口，需严密观察患肢皮温、颜色及足背动脉搏动情况；渗血时按压5～10min后1kg盐袋压迫4～6h；局部血肿及瘀血者，用g/L硫酸镁湿敷、理疗，临床实践证明，贴用康惠尔透明贴具有显著的消肿止痛化瘀效果，注意贴前须撕去全部塑料膜后再自然无张力均匀贴敷；当手法止血不能止血而发生大出血时，应监测活化凝血时间（ACT）,如ACT明显延长，酌情使用鱼精蛋白中和肝素，同时补充血容量和输新鲜血；若上述措施无效或形成大血肿时，须考虑外科修补术治疗。血肿过大压迫神经血管者须行清创取出血肿，以防止引起肢体缺血坏死和神经功能障碍。血管壁裂口过大应修补血管破口，防止出血再次发生。针对前臂张力性血肿的预防，主要措施包括：尽可能一次穿刺成功，避免反复多次、穿破桡动脉壁；操作轻柔，送入导丝和导管时不可有任何阻力；导引导丝永远走在导管的前方；桡动脉痉挛时，避免强行拔管。

3.2假性动脉瘤

　　是股动脉穿刺较常见的并发症之一。多由于穿刺损伤表浅或深股动脉，由于表浅或深股动脉属于股总动脉的分支，较细而壁薄，易于刺破后出血致血管周围血肿，血肿壁机化而形成假性动脉瘤。临床表现为腹股沟处疼痛或烧灼感，局部肿胀、瘀瘢，出现搏动性包块并有杂音，严重者表现为包块皮肤张力高，甚至局部皮肤破溃。如瘤体较大，易破裂致大出血危及生命，行彩色多普勒超声检查可明确诊断。切实有效的压迫股动脉是预防假性动脉瘤的有效措施，确切压迫点一般在皮肤穿刺点的正上方1.5～2.0cm处，至少压迫20min，同时注意压迫时防止血栓形成，观察术肢颜色防止发生紫绀。假性动脉瘤一经诊断，立即处理，持续用手或血管压迫器加压压迫瘤的颈部40～60min，然后加压包扎24～48h，应确认压住瘤的颈部，压迫或包扎后血管杂音消失为压迫成功。用超声导引压迫方法治疗动脉瘤成功率达80%，亦可在超声导引下于瘤体底部注射凝血酶～U、植入覆膜支架、外科手术切除或动脉修补，预防假性动脉瘤破裂导致的大出血是关键。

3.3腹膜后血肿

　　腹膜后血肿或腹壁血肿的形成多发生在有股动脉前后壁穿透伤或在腹股沟韧带上方穿刺股动脉者，出血或血肿可延至腹膜后引起腹膜后血肿；如股动脉粥样硬化较重，则穿刺后局部压迫止血效果差，亦易形成腹膜后血肿。腹膜后间隙内血肿可压迫股神经，引起下肢瘫痪。当患者出现低血容量性休克伴腿痛时，应高度怀疑此症。通常血红蛋白和血细胞比容急骤下降，血压持续低和穿刺侧下腹部压痛是诊断该并发症的主要指标。临床表现有中至重度背痛，腹股沟或中、下腹疼痛甚至贫血，CT检查可明确诊断。确诊后患者应卧床休息，立即监测血压和红细胞比容等，治疗应立即给予升压药多巴胺5～15μg／（kg·min）静注、扩容和输血，同时在腹股沟上方高位动脉穿刺点处压迫止血。若无效应立即行外科动脉缝合止血，亦可使用外周血管球囊封堵出血部位。

3.4股动静脉瘘

　　动脉和静脉间存在的异常通道，称为动静脉瘘，其发生率较低，约0.15%～0.87%。发生原因主要为穿刺股动脉时进入股静脉而未被发现，并插入导丝及血管鞘；动脉和静脉走行骑跨。极易发生在穿刺腹股沟韧带下3cm动脉处，该处静脉位于动脉下方，易被同时穿破。由于动脉内压力较高，促使血液从压力较高的动脉流入压力较低的静脉，两者之间形成短路而形成瘘。临床表现为伤口肿胀、腿痛，穿刺区域听到连续性血管杂音。彩色多普勒成像和超声可明确诊断。其预防在于准确的穿刺技术，处理的关键是准确定位正确压迫，可采用彩色多普勒超声检查定位或用手指小范围加压，连续性血管杂音消失为动静脉瘘压迫定点位，对分流量大的或症状明显的动静脉瘘选行外科手术修补，可行股动静脉瘘结扎术。

3.5动、静脉栓塞

　　引起动脉栓塞的主要原因有：血管鞘闲置、防漏阀渗漏致鞘内血栓形成，拔鞘管时又在其表面施压，使鞘内血栓进入血管；引起静脉血栓形成及栓塞的主要原因有：加压包扎过紧过久及卧床、术肢制动时间长等。动脉栓塞的肢体通常表现为“5P”征：即疼痛（paiu）、麻木（parethesia）、运动障碍（paralysis）、无脉（pulseless）和苍白（palor）。如出现“5P”征,应抬高患者头部15～20cm，以利于动脉血流入肢体，同时立即应用血管解痉药并采取抗凝溶栓措施，注意肢体抬高保暖，冬季全身保暖，但局部严禁冷热敷，以免加重肢体缺血或造成烫伤。经桡动脉穿刺术后，严密观察手部血运，抬高术肢，可垫软枕或置腹部，术后4～6h拔管，伤口减压1／2h，术肢动静结合，即指导患者做握拳-放松运动、腕静手动，24h内禁术肢测BP、输液、持重等；穿刺部或穿刺路径血管压痛性包块可能为桡动脉或路径血管血栓形成，可及时进行溶栓和抗凝抗栓药物治疗；一旦发生下肢深静脉血栓应在下腔静脉滤器保护下给于抗凝及溶栓治疗，确定为动脉血栓形成者，立即进行溶栓和抗凝治疗，并请血管外科会诊，必要时立即行外科手术治疗。

3.6骨筋膜室综合征

　　经桡动脉途径行PCI治疗并发骨筋膜室综合征早期，可给予弹力绷带局部加压包扎治疗24～48h；严重骨筋膜室综合征时，须尽早行手术切开筋膜减压，防止肌肉、神经发生缺血性坏死和截肢。须重视早期查看局部的肿胀程度，指端的血运、感觉、脉博、疼痛等情况，及时的对症处理，改善微循环，预防感染，具体措施：①及时切开深筋膜，彻底减压；②硫酸镁外敷；③脱水治疗；④禁用夹板固定；⑤观察末梢血运感觉；⑥抬高患肢⑦早期功能锻炼。

4.预防及护理

4.1严格规范医疗护理技术

　　①术前常规查出凝血四项，纠正凝血障碍，术中控制肝素用量；②尽可能使用细导管、鞘管；③减少反复穿刺，力争一次穿刺成功。掌握正确穿刺角度（穿刺针纵轴与皮肤夹角30o～45o，自血管上方刺入血管前壁），确保穿刺部位在股动脉主干中；④高血压患者术前加强高血压的综合调控，术中可应用降压药，拔鞘管时尽可能使血压降至正常水平。有血液病病史者，术前要充分对症治疗；⑤术中操作须细心、规范、轻柔，避免动作过大等；⑥尽早（术后4～6h）拔除动脉鞘管，行血管缝合或血管封堵者，术毕即可拔管，严格执行拔管程序，鞘管拔出后注意正确、彻底、可靠止血并密切观察局部和全身变化；⑦科学、合理的按压及包扎伤口，股动脉宜采用分段减压迫压止血法和绷带“8”字包扎法。适用于任何人尤其是肥胖者，无Femostop系统及C型钳使用的局限性；可避免Femostop系统施压不当造成的皮下组织坏死。⑧对于凝血时间较长，抗凝剂用量大，并发糖尿病或高血压病情严重者，术后适当延长卧床时间，股动脉术后一般严格卧床6～8h，术后8h内术肢伸直位制动不可屈曲，但须加强术肢膝关节以下肢体和足部的护理（转动、移动、踝泵运动、按摩等）；⑨避免过度抗凝，使用肝素期间监测部分凝血活酶时间（PTT）指标，一般PTT应保持在60～80s，超过10s则出血危险大大增加。⑩严密监测术肢疼痛、肤色、皮温、活动、感觉、肌力及动脉搏动情况，及时发现、及时治疗动、静脉血栓和栓塞等。

4.2严密细致地观察病情

　　对穿刺血管的护理要做到视、触、听、查、问。视：加强对制动术肢的观察：局部是否有皮肤青紫、苍白、肿胀、包块及伤口渗出血等，术肢制动时间是否正确(股动脉介入治疗术后术肢严格制动6～8h，桡动脉介入治疗术后术肢不制动，仅需腕部制动)，术肢位置和包扎的松紧度是否恰当，有无活动障碍；触：局部是否有明显压痛、是否出现搏动性包块或震颤，以区分血肿与假性动脉瘤、动静脉瘘，术肢远端温度及动脉搏动等情况；听：局部有无血管杂音，以及心肺听诊；查：密切监测生命体征、血常规、出凝血指标、术肢周径、监查抗凝剂的用量等。密切观察腹股沟肿块硬度、搏动情况及术后杂音情况，有助于及时发现并发症，必要时行彩色多普勒血流监测和CT、血管超声检查等，以利于早期发现、早期处理，消除或减少并发症的危害；问：勤问患者主诉及需求，及时帮助患者解决问题到位。

4.3全面科学地护理

4.3.1合理选择止血方法

　　综合评估患者病情、经济状况、介入诊治方法并尊重患者意愿，选择最适宜患者的方法，如分段减压压迫止血法和均衡受力包扎法、血管缝合、血管封堵等。股动脉缝合可有效防止经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后出血、血肿等穿刺血管并发症，明显缩短卧床时间，显著减少患者不适、痛苦及医护人员的工作量，患者舒适，但费用昂贵、操作较复杂，普及受限。

4.3.2保持正确的体位和维护舒适

　　经股动脉穿刺术后①术毕搬移患者过程，嘱其腰及术肢挺直。②术后术肢伸直位制动2～24h，可平卧与患侧卧位（以伤口垂直压力不减为度）交替，抬高床头15～30°与放平床头交替；可采用自动按摩气垫床、海绵垫、腰背部垫软枕及行腰背肢体按摩。③按摩术肢肌肉、被动活动关节以下，指导患者自主活动足踝部。④从健侧置取便盆。⑤腰背疼痛可服止痛药物。⑥播放患者喜好的轻音乐。经桡动脉穿刺术后，不限制患者体位，卧床期间术肢高置，可垫软枕或置腹部或使用多功能肢体护理枕。

4.3.3避免动脉压、血压、腹压增高

　　72h内防咳嗽、打喷嚏、用力排便或抬头、憋尿、憋气、剧烈下蹲等，如有上述行为须用手按压伤口；避免情绪激动导致血压骤升等。术后血压升高者及时报告医生给予降压治疗。

4.3.4高度负责、准确判断、正确处理

　　术后24h内，除严格落实视触听查外，要特别注意不轻视患者的每一个主诉，不忽视患者的每一个症状体征，及时发现并发症并迅速做出诊断，立即采取针对性处置监护措施，尽快控制并发症。

4.4加强健康教育，提高患者的知信行

　　使患者及家属明确手术各阶段预防穿刺血管并发症的防治护理要点，做到心中有数，教会患者及家属术后防止血管并发症的具体自护方法，主动参与护理，尽早康复。术后1个月内减少术肢用力活动，如跑步、跳绳、登山、负重爬楼梯、举或提重物，干重体力活等。

　　杨省利，医院心血管内科护士长、副主任护师、硕士研究生导师。

　　中华护理学会第26届理事会内科护理专业委员会委员、介入学组副组长；中华护理学会第27届理事会内科护理专业委员会专家库成员；陕西省护理学会第7-9届理事会内科护理专业委员会主任委员；陕西省护理学会第6届理事会心脏内科护理专业委员会主任委员；中国心血管健康联盟心血管病护理与技术培训中心专家委员会常务委员；国际血管联盟中国分部护理专业委员会委员；中国老年保健协会康复护理专业委员会委员；西安市医师协会心电专业委员会委员。

　　西京国际心血管病护理论坛创始人。

　　陕西省优秀护士长、优质护理服务先进个人；空军军医大学精粹技术能手、专业标兵、优质护理服务先进个人；医院优秀党员、优秀医务工作者、优秀教员、优秀教学管理者。

　　以第一发明人/第一负责人/第一作者：获国家实用新型专利及外观设计专利27项，获军队科技进步和医疗成果三等奖2项、获“中国医学领域产学研护理基金课题优秀奖”2项，获全国、全军及陕西省优秀论文二、三等奖5项，医院科研课题6项、医疗护理成果二、三等奖3项，在“中华护理杂志”等统计源期刊发表学术论文50余篇、主编副主编参编专著10余部。