『推荐理由』本例患者冠脉造影示前降支从开口至近中段可见弥漫性粥样硬化，最重处98%狭窄，前向血流TIMI2级。右冠全程粥样硬化，近、中、远段最重处狭窄均为95%左右。造影前降支弥漫长病变，输送第二个支架到位困难，先后在前降支送入3根导丝支架到位。手术操作复杂，支架长度长，支架伸入左主干，血栓风险高，死亡风险高。该患者具有高血压病史7年，糖尿病史10年，吸烟史30余年，饮酒史30余年，为心血管疾病的高危人群。此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险也高，尤其需要更积极的抗血小板治疗。病史资料（男，54岁，72.5kg）
就诊时间：年3月
主诉：因“发作性胸闷3年，加重1月余”入院。
现病史：入院前1月，活动后出现胸闷、憋气，休息1-2分钟可自行缓解，每次步行米左右即可诱发，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压7年，糖尿病10年，吸烟史30余年，饮酒史30余年。
既往史：既往有糖尿病史10年，自服二甲双胍，格列齐特治疗，血糖控制一般，高血压病史7年，血压最高曾达/mmHg。
体格检查：体温36.5℃，脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压/75mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/ml；1.5ng/ml；Scr71.3μmol/L，K+3.94mmol/L；WBC5.78×/L，N55.9%，HGBg/L。
入院心电图：心电图显示：窦性心律，正常心电图。
彩色超声诊断报告：
初步诊断
病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛；2.高血压（2级，极高危）；3.2型糖尿病。
危险评估：伴高血压、糖尿病，造影提示三支病变。
给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）辛伐他汀20mgpoqn；4）比索洛尔2.5mgpoqd；5）硝苯地平控释片30mgpoqd；6）阿卡波糖50mgpotid；7）沙格列汀5mgpoqd。
冠脉造影
造影时间：入院第三天。
造影用药：静脉泵入比伐芦定抗凝。
造影结果（一）：
造影结果（二）：
造影结果（三）：左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：冠脉发育呈右优势型，左主干未见明显狭窄。前降支从开口至近中段可见弥漫性粥样硬化，最重处98%狭窄，远段无明显狭窄，前向血流TIMI2级。中间支开口未见明显狭窄，近段可见粥样硬化，约30%狭窄，前向血流TIMI3级。回旋支开口未见狭窄，管腔不规则，前向血流TIMI3级。（左冠依据既往造影）。右冠开口正常，全程粥样硬化，近、中、远段最重处狭窄均为95%左右，前向血流TIMI3级。
手术过程
手术时间：造影当天
术中用药：静脉泵入比伐芦定抗凝。
手术过程（一）：
手术过程（二）：
手术过程（三）：
手术过程（四）：
手术过程（五）：
手术过程：选择EBU3.5（7F）指引导管，送至左冠开口，分别送两根BMW导丝送至前降支远段和中间支远段，经前降支导丝送Pioneer2.5×20mm球囊至前降支病变处，以14atm压力扩张近中段病变处，撤出球囊。送乐普2.75×36mm支架至病变远段，远段覆盖正常管腔2mm，以12atm压力释放，使用支架球囊以14atm压力扩张支架近端，撤出支架球囊。经前降支导丝送TIVOLI（易生）3.5×30mm支架至前降支近段，未能与远段支架近段重叠，撤出支架，经导丝送Pioneer3.0×15mm球囊以16atm压力扩张前降支近段，撤出球囊，再次经导丝送支架至前降支中段失败，撤出支架，送第二根BMW钢丝至前降支远段做滑轨，再次尝试送支架至前降支近段失败，经第三根BMW导丝送Ryujin1.5×15mm球囊至前降支支架近段，再次尝试，成功送TIVOLI（易生）3.0×30mm支架至中段，支架远段与远段支架重叠2mm，撤出前降支滑轨导丝及球囊，以10atm压力扩张中间支球囊，与此同时，以12atm释放支架。撤出边支球囊及导丝，使用支架球囊以16atm压力再次扩张支架，撤出支架球囊，选择GRIP3.0×12mm球囊以16-18atm压力扩张支架膨胀不良及支架重叠处。
手术总结
术前病变部位造型结果：
术后病变部位造影结果：
PCI术后及随访
术后给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpoqd；3）辛伐他汀20mgpoqn；4）比索洛尔2.5mgpoqd；5）硝苯地平控释片30mgpoqd；6）阿卡波糖50mgpotid；7）沙格列汀5mgpoqd。
出院心电图：
术后随访：随访结果：1个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd47mm；随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
个例分析：该患者造影前降支弥漫长病变，输送第二个支架到位困难，先后在前降支送入3根导丝支架到位。冠脉病变复杂或手术操作复杂，支架长度长，支架伸入左主干，血栓风险高，死亡风险高。而且合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险也高。因此给予该患者更积极抗血小板治疗。1个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd47mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
用药总结：1）急诊高危病人、介入手术难度高，血栓风险高的患者尽早应用替格瑞洛；2）患者出现腺苷类反应时，可嘱患者继续服用替格瑞洛数日，如症状仍不消失，可换用氯吡格雷；如症状消失，可继续服用。
医师介绍
张俊然，医学硕士，医院心内科，主治医师，临床工作多年，擅长复杂、高难度心脏病的介入治疗，从事心内科专业临床11年，从医经验丰富。
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