作者:陈纪言(医院)冉鹏(医院)
年ESC公布了稳定性冠状动脉疾病的管理指南（ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronarydisease）。在对于SCAD的定义、验前概率（pre-testprobability，PTP）、药物治疗、冠状动脉无创及有创检查评估心肌缺血均有更新，同时对于SCAD的诊断和危险分层进行了明确的区分。下文将从以上方面对指南的更新进行阐述。
1定义的改变
SCAD定义为：主要表现为与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求/供应不匹配现象，一般可由运动、情绪或其他应激诱发并反复出现，也可自发出现。指南涵盖了冠心病三种临床类型：1）劳力性心绞痛；2）静息性心绞痛；3）无症状心肌缺血。该指南既可以看做是年ESC稳定型心绞痛管理指南的更新，也可以看做是对于稳定性冠状动脉疾病（SCAD）定义和管理的开端，因为该指南覆盖了年稳定性心绞痛绝大部分内容，也囊括了后两种SCAD形式的内容。
2根据验前概率选择诊断性检查
版ESCSCAD管理指南提出了验前概率（PTP）的概念，PTP即患者罹患冠心病的临床可能性。
根据PTP选择诊断性检查，首先需要复习典型与不典型心绞痛的定义。典型心绞痛符合以下3个标准：1）心前区不适，持续＜10min；2）活动或情绪波动可诱发；3）在休息或服用硝酸酯类药物后的数分钟内缓解。不典型心绞痛符合3个标准的2个标准；非心绞痛性胸部不适符合1个标准或不符合。
PTP与稳定性冠状动脉疾病在人群中的分布和临床特征（包括心血管疾病危险因素）相关，但主要由年龄、性别与症状所决定，表1显示了上述3个因素对于PTP的重要影响。
年ESC稳定性冠状动脉疾病的管理指南建议PTP＜15％或者＞85％的患者不需行检查，对于这一部分患者，不做检查极少出现误诊。PTP介于15％～85％的患者，需行进一步检查，包括无创检查及有创检查，流程图如图1、图2。
图1.基于PTP的疑诊SCAD患者诊断流程
(ECG:心电图;Echo:心脏彩超;CRX:胸部X线;ICA:有创冠状动脉造影术;PTP:验前概率)
3危险分层
版和版指南均推荐根据对患者进行危险分层，采取不同的治疗策略：1）高危人群：进行冠状动脉造影及必要的血运重建；2）中危人群：①药物治疗或冠状动脉造影及必要的血运重建，结合并发症的情况及患者意愿；②若药物治疗效果不佳，进行冠状动脉造影及必要的血运重建；3）①药物治疗；②若药物治疗效果不佳，进行冠状动脉造影及必要的血运重建，见图3。但较之版，版指南对SCAD的诊断和危险分层进行明确的区分。
图3.基于危险分层的治疗流程
(SCAD:稳定性冠状动脉疾病;PTP:验前概率；OMT：最佳药物治疗；ICA:有创冠脉造影术;FFR:血流储备分数)
但版指南更新了风险的定义和风险评估方法。首先，风险定义方面：1）高危人群定义为年死亡率＞3％;2）中危人群定义为年死亡率介于1％～3％；3）低危人群定义为年死亡率＜1％。在高危人群和中危人群的定义方面进行了更新，版指南高危人群定义为年死亡率＞2％，中危人群定义为年死亡率介于1％～2％。其次，关于风险评估方法，既往指南风险评估仅基于运动负荷心电尽管推荐心脏影像技术评估风险；版指南中风险评估方法纳入了心脏影像技术，包括负荷心脏彩超、SPECT、CMR、冠状动脉CTA，人群分层见表2。
4药物治疗
4.1抗血小板药物
新版指南更新了支架置入人群的抗血小板的药物治疗；增加了新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛的推荐，以及血小板功能及基因检查的内容；见表3。
对于置入支架的人群，新版指南双联抗血小板药物治疗的疗程推荐为6～12个月；对于出血风险高危、急诊外科手术、联合使用抗凝药物治疗等人群，推荐的疗程推荐为1～3个月。此外，在年美国心脏协会年会公布针对药物洗脱支架置入人群，前瞻、随机、安慰剂、对照研究-DAPT研究提示：阿司匹林联合噻吩吡啶（氯吡格雷或普拉格雷）疗程30个月较12个月降低支架内血栓和主要不良心血管和脑血管事件（MACCE）的发生，这一研究结果临床医生需引起重视。
4.2β受体阻滞剂治疗地位降低
药物治疗方面，β受体阻滞的地位降低；在改善临床预后和缓解症状和缺血方面，版指南均推荐β受体阻滞剂作为一线用药，均为I类推荐，A级证据。在版SCAD管理指南，仅推荐β受体阻滞剂作为缓解症状和心肌缺血的一线用药，为I类，A级证据，在改善临床预后方面未作推荐，见表4。
4.3伊伐布雷定
伊伐布雷定是第一个窦房结If电流抑制剂。在β受体阻滞剂不能耐受的患者，版指南推荐使用窦房结抑制剂（IIa，B）;BEAUTIFUL研究提示：伊伐布雷定可减少复合终点事件（包括心血管死亡、心梗和心力衰竭再住院、心梗再住院），研究人群为冠心病合并左室功能下降患者。ESCSCAD管理指南进一步推荐可根据心率、血压、耐受情况加用伊伐布雷定（IIa，B），对于心率不达标患者，可与β受体阻滞合用。但在欧洲心血管病年会公布的针对无临床心力衰竭的冠心病患者，前瞻、随机、安慰剂对照研究-SIGNIFY研究提示伊伐布雷定不能减少心血管事件，且在亚组分析中提示伊伐布雷定对严重心绞痛患者有伤害作用，因此在严重心绞痛患者中使用伊伐布雷定需谨慎。KimFox博士（英国伦敦帝国理工学院、医院）在解读SIGNIFY研究时指出，对于无心力衰竭的稳定性冠心病患者，心率升高只是一个风险标志（marker），而不是一个可干预的、决定预后的因素（maker）。这一点需引起心血管医师的注意。
4.4雷诺嗪治疗地位升高
雷诺嗪是抗心绞痛及改善心肌代谢的药物，可减少心绞痛的发作及增加运动能力，但不影响患者的血压和心率；MERLINTIMI、MERLIN及TERISA等研究提示：雷诺嗪可减少心绞痛的发作，尤其是HbA1C水平较高的患者；但是不影响心血管事件的发生。版指南推荐心肌代谢类药物作为辅助治疗或对于传统抗心绞痛药物不能耐受的替代治疗（IIb，B）;ESCSCAD管理指南与之对比，治疗地位升高（IIa，B），可根据耐受情况加用。
5血运重建--增加有创血管检查评估狭窄的内容
随着介入治疗技术及器械制作工艺的进步，经皮冠状动脉介入术（percutanouscoronaryintervention，PCI）成为了SCAD患者常规、安全的治疗方式；在SCAD人群中，与PCI手术相关的死亡率＜0.5％。随着冠状动脉有创检查评估冠脉狭窄的成熟，在新版指南中，有创血管检查用以评估冠状动脉得到大力推荐，见表5。
5.1血流储备分数
血流储备分数（fractionalflowreserve,FFR）在辨别冠脉狭窄是否引起血流动力学改变、功能性狭窄，诱发缺血，证实恰当的血运重建方面有较大帮助。
在裸支架时代已经证实，对于FFR＞0.8患者，单纯药物治疗的效果较即刻PCI术的临床预后更佳，因此在FFR＞0.8的人群，不推荐行PCI术。与之对应，FFR＜0.8，尤其是FFR＜0.75的患者，患者能够从血运重建中获益。FAME-2证实对于FFR＜0.8的人群，可以从血运中获益，能够减少紧急血运重建。
在裸支架时代已经证实，对于FFR＞0.8患者，单纯药物治疗的效果较即刻PCI术的临床预后更佳，因此在FFR＞0.8的人群，不推荐行PCI术。与之对应，FFR＜0.8，尤其是FFR＜0.75的患者，患者能够从血运重建中获益。FAME-2证实对于FFR＜0.8的人群，可以从血运中获益，能够减少紧急血运重建。
5.2血管内超声和光学相干层析成像
血管内超声(intravascularultrasound，IVUS)不能评估冠脉狭窄功能学的严重性，但是与FFR比较，具有自身的特点，可评估狭窄部位的解剖学特征（狭窄部位血管的大小、斑块稳定情况）、指导支架置入的定位和支架的扩张程度。
光学相干层析成像（opticalcoherencetomography，OCT）是一种新的冠状动脉成像技术，可以提供冠状动脉更为详尽的影像学信息(粥样斑块纤维帽的厚度)，识别易损斑块。然而，在识别SCAD人群中的冠脉易损斑块方面，OCT缺乏相关研究。
综上，ESCSCAD管理指南包括两个主题，即诊断的明确和治疗的遵循循证医学证据。随着多项研究的公布以及有创检查的成熟，SCAD管理指南进行了更新，诊疗决策的制定更遵循证据，更趋于合理。诊断上，借助无创检查及有创检查，明确心肌的缺血证据；治疗上，结合患者症状、意愿及危险分层，决定治疗策略，改善患者生活治疗及高危人群的临床预后。
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