技能提升脱疽病肢体闭塞性动脉硬化

一、概述

脱疽是因先天不足，正气虚弱，寒湿之邪侵袭，瘀阻脉络，气血不畅，甚或闭阻不通而发病。其特点是好发于四肢末节，下肢多于上肢。初起时患肢末端发凉、怕冷、酸痛、麻木，间歇性跛行，继而出现夜间痛，疼痛可剧烈难忍。后期患肢出现坏死，趾(指)节脱落，疮口经久不愈。相当于“闭塞性动脉硬化症”等。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T.2-94)。

(1)多发于下肢一侧或两侧。患者可有手冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。

(2)初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。

(3)多发于老年人。

(4)超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。

2、西医诊断标准

参照《中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会年制订的诊断标准》。

(1)多发于40岁以上的中老年人。

(2)多有高血脂、高血压病史。

(3)下肢动脉慢性缺血性改变(发凉、疼痛、溃疡、坏疽等)。

(4)动脉搏动减弱或消失。

(5)踝/肱动脉压力比值≤0.9。

(二)证候诊断

1、寒凝血瘀证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

2、血脉瘀阻证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。

3、气血亏虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾(指)甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，面色苍白，头晕心悸，气短乏力。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、寒凝血瘀证

治法：温经通脉

方药：阳和汤加减，麻黄、熟地、鹿角胶(烊化)、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、鸡血藤、当归、元胡、川牛膝、红花。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：脉管复康片、金匮肾气丸、银杏叶片、银杏叶胶囊等。

中药注射液：血塞通注射液等。

2、血脉瘀阻证

治法：活血祛瘀

方药：桃红四物汤加减，桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、水蛭、地龙、蜈蚣、川牛膝、鸡血藤、元胡、生甘草。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：活血通脉胶囊、脉络疏通颗粒等。

中药注射液：红花注射液、疏血通注射液等。

3．气血亏虚证

治法：补益气血

方药：八珍汤合补阳还五汤加减，熟地、当归尾、茯苓、党参、白术、甘草、川芎、地龙、黄芪、桃仁、红花、赤芍、牛膝。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：八珍丸、十全大补丸、复方丹参片等。

中药注射液：丹参粉针剂、黄芪注射液、参芪扶正注射液等。

(二)中医外治法

1、中药熏洗疗法(辨证选用)

未溃期

(1)寒凝证：温经通脉方

方药：肉桂，白芥子，路路通，桂枝，透骨草。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

(2)血瘀证：活血通脉方

方药：红花，乳香，没药，苏木，元胡，路路通。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

2、敷贴疗法

将药物研为细末，调制成糊状制剂，敷贴于所需的穴位或患部。

(1)温阳止痛方

方药：附子(制)、制川乌、肉桂、吴茱萸、元胡、白芷、干姜。

(2)活血止痛方

方药：桃仁、红花、牛膝、丹参、水蛭、川芎、乳香、没药。

3、膏药外敷

冲和膏、红灵丹油膏外敷。

(三)针灸治疗

1、腹浮针：取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点，常规消毒，然后使用静脉留置针以针尖直向患肢，水平进针，整个针体浅置于皮下。以进针点为支点，手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动，直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕，抽出不锈钢针芯，将软套管仍留置皮下，胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天，将软套管拔出。

2、腧穴热敏灸:适用于脱疽病未溃期，坏死期不宜使用，局部缺血禁用。定位热敏点：用点燃的艾条，手持调控，在患肢局部或相应穴位(血海、肾俞、委中、承筋、足三里、阳陵泉、三阴交等)，距离皮肤表面3cm左右高度施行艾条悬灸。当患者感受到艾热发生透热、传热和扩热感觉，此穴即为热敏点。重复上述步骤，探查所有热敏点。操作方式：选择患者舒适的体位，分别在每个热敏点上实施艾条悬灸，按下述步骤依次进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法操作；先行回旋灸2分钟温热局部气血，继以雀啄灸1分钟加强敏化，循经往返灸2分钟激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。以完成灸感四相过程为标准，直至透热、扩热甚至感传现象完全消失为止。

(四)其他疗法

根据病情需要和临床实际，可配合应用肢体循环驱动治疗仪和红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。

根据患者病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。

(五)功能康复锻练

适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持1～2分钟，然后下垂1--2分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。

(六)内科基础治疗

1、降压

2、降脂

3、心脑血管疾病常规处理

(七)护理调摄

1、严格戒烟。

2、饮食：要保持病人良好的食欲和足够的营养，多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水或淡茶水，忌食膏粱厚味、辛辣刺激之品。

3、患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿"、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。

4、功能锻炼：适量运动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何早诊早治

本病主要发生于老年人的大、中型动脉，大多数呈慢性发病经过，只有在分支小动脉急性栓塞，侧支循环未能代偿时才出现症状，此时治疗，必然延误时机。因此早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。如何早诊、早治，要注意以下几点：

1、认识动脉硬化闭塞症高发率的特点，及早采取防治措施：据国内调查报告：60岁以上发生率为79.9％，而70岁以上达％。平均年龄为58.8岁。男女发病率之比为6：1～8：1。所以对高龄患者(尤其是男性)只要存在血液高凝状态。应按动脉硬化闭塞症防治。

脱疽初期，仅有下肢轻微酸胀不适，行走较远距离后易感下肢疲乏，作动脉彩超等检查未必能明确发现病变。而此时中医辨证施治有其优势：一方面，应注意调节饮食，宜清淡，忌高胆固醇、高脂肪食物及辛辣之品，以防过伤脾胃，湿郁化热阻络而加重病情；另一方面，内服复方丹参片、复方丹参滴丸及益气活血方剂如桃红四物汤、四妙勇安汤等加减，能降低胆固醇、纤维蛋白原含量，清除氧自由基，减轻血管壁损伤，降低血液高凝状态，有延缓动脉硬化闭塞进程的作用。

同时，可采用中药煎剂外洗，用王不留行、虎杖、乌梢蛇、牛膝、毛冬青、川马、络石藤、大黄等煎水，每晚泡脚1次，水温以40℃左右为宜，以免烫伤。

2、掌握本病急性动脉栓塞的临床特点

(1)过去肢体缺血表现未引起病人注意，突然发生机体缺血症状。

(2)过去肢体有较轻的缺血症状，突然加重。

(3)由于小栓子脱落突然引起指(趾)动脉栓塞，出现“白指(趾)或蓝指(趾)现象”。

3、加强对本病动脉栓塞好发部位的动态观察动脉硬化闭塞症栓塞部位，依次是：主一髂动脉段，股一胭动脉段，胭动脉段。动脉分叉部是最常见发生部位。对这些部位动态听诊观察，根据搏动正常、出现杂音、搏动减弱或消失，及时采取相应的降黏、祛聚、解凝、扩张血管的治疗措施。一切治疗争取在栓塞之前进行，不要等到栓塞之后才治疗其缺由并发症，这是提高疗效的关键。

难点之二：手术后如何发挥中医药作用

手术治疗只是对症而非对因治疗，手术虽可暂时改善缺血肢体的症状，但对动脉硬化的进程无改变。因此，术后如何防止病情发展，防止吻合口内膜增生、狭窄、闭塞是治疗上的又一难点。

动脉搭桥或静脉动脉化术后，若长期服用抗凝药物如华法林，易致出血。术后可采用中医辨证施治：以益气养阴、活血化瘀、行气通络为法，遣方用药(如桃红四物汤、顾步汤等)，降低血黏度，消除粥样斑块，增强血管内皮细胞活性。坚持服用不但能有效延缓动脉硬化闭塞症的进程，还能防止吻合口狭窄，而且无出血倾向等副作用，疗效确切。

五、疗效评价

(一)评价标准

临床治愈①临床症状基本消失；②步行速度80～步/分，并能持续步行≥0米无不适者；③肢体血流踝/肱比值(ABI)或经皮氧分压(TcP02)明显改善。

显著有效①临床症状明显改善；②步行速度80～步/分，持续步行≥米；③肢体血流踝/肱比值(ABI)或经皮氧分压(TcP02)有改善。

进步①临床症状减轻；②步行速度80～步/分，行走距离≥米。

无效(包括恶化)治疗1个疗程后，症状及体征无进步或病情继续发作。

(二)评价方法

1、症状评价指标：(应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况)

①疼痛；②麻木；③皮肤温度；④间歇性跛行

2、客观性评价指标

①治疗前后踝/肱比值(ABI)；②经皮氧分压测定(TcP02)

3、转归预后指标

①患肢存活率；②截肢率。

声明：内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。

编辑：竹叶

审核：虫哥

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