1冠状动脉非阻塞型心梗的治疗困境
识别冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA）特点的相关研究也正在进行。1月份JohnF.Beltrame教授（澳大利亚阿德莱德大学米歇尔医学院）等发表的一项系统回顾和荟萃分析显示，MI患者中MINOCA的发病率为6%（95%CI5-7；患者平均年龄55岁；40%为女性），与心肌梗死和阻塞性CAD患者相比，MINOCA多发于年轻女性，且伴高脂血症的几率较低。
此外，MINOCA患者1年的全因死亡率为4.7%（95%CI2.6-6.9），而MI和阻塞性CAD患者为6.7%（95%CI4.3-9）。Beltrame说，使用全因死亡代替心血管死亡率进行非阻塞性CAD的预后研究，是因为医生们认为非阻塞性CAD是良性的，在这些患者的死亡证明中并没有列出与心血管相关的死因。同时，只有24%的MINOCA患者在心脏MRI检查中发现典型的梗死。MI其他可能的原因包括心肌炎（33%）、冠状动脉痉挛（27%）和有血栓形成倾向的疾病（14%）；另外有26%的MI没有发现其他异常状况。
“MINOCA最重要的方面是它的识别，”Beltrame说，“我们提出MINOCA的概念，使医生可以命名这类疾病。现在我们需要确定引发MINOCA的根本原因，因为它与其他情况是不同的。为什么这很重要？由于它的预后需要谨慎对待。”
2发病机理
Beltrame在ACC年会上指出，引起非阻塞性CAD的根本原因很多，在许多情况下不同于阻塞性CAD的病因。一些患者有大血管功能障碍伴痉挛性心绞痛，另一些患者有冠脉微血管功能障碍。
“病因学上可能有很多不同解释，”Fearon指出，“一种是微血管功能障碍说，包含我们在血管造影中看不清的冠状动脉小血管，它们可能出现异常，这就可能导致心脏功能异常和不良事件的增加。也有可能是心外膜血管的问题，这些血管在造影中没有显示，就发现不了诸如弥漫性斑块或粥样硬化的问题，但当进行冠脉血管内超声检查（IVUS）或冠状动脉内负荷检测血流储备分数（FFR）时，就可以发现这些问题。存在内皮功能紊乱和/或冠状动脉痉挛，就可能导致局部缺血和未来不良事件的发生。”
据Beltrame所述，冠脉微血管功能说有四种常见的情况。其中，研究最多的是心脏X综合征，即患者出现劳力性心绞痛但冠脉造影正常、负荷测试阳性。当乙酰胆碱激发试验不引起冠状动脉大血管痉挛但患者感到胸痛、且患者心电图出现缺血性改变，从而牵连异常的冠状动脉微血管时，则可诊断为微血管痉挛；相反，微血管性心绞痛患者出现冠状动脉微血管舒张能力受损（比如，冠状动脉血流储备受损）；冠状动脉慢血流现象是指那些对比剂造影时出现血流灌注延迟的情况，是反映远端微血管收缩功能的指标。
Beltrame说：“问题是，我们遇到的是一个多种症状和多种机制综合的异质性疾病，所以我们需要更好地定义它。”
Pepine也提醒那些继续使用心脏X综合征这个概念的研究者们注意定义的问题，因为有研究者（Vermeltfoort,etal.ClinResCardiol.;99:-）通过广泛分析现有文献，结果显示其定义并没有达成共识。
3最佳诊断策略
专家指出，如果患者出现胸痛但血管造影中没有证据显示阻塞性CAD，医生不应该认为该患者的心脏没有问题；相反，他们应该进行进一步检测以证实患者是否患有非阻塞性CAD。
“如果没有证据显示阻塞性疾病，则继续下一步，使用腺苷和乙酰胆碱检测心外膜、微血管内皮和非内皮功能，以进行微血管功能评定，”Lerman说，“需要冠脉循环血管反应性的评估，并确定循环血流可以真正做到根据需求增长而增加。”
Fearon认为，测量FFR是评估冠状动脉血管功能状态的很好的工具；同时，IVUS可以帮助检测如心肌桥等隐匿性冠心病。他指出，进一步的侵入性测试通常是有益的。
Maddox指出，没有证据表明侵入性筛查对无症状的非阻塞性CAD患者是有益的。而且，“在某些情况下，对有早期心脏病家族史、有非典型症状或其他危险因素的患者，我们通常给予经过调整的心脏CT血管造影检查。与传统的血管造影相比，在选定的患者中可以得到相同的、有时是更好的造影视野，却不用担心侵入性冠状动脉造影的风险。”
Beltrame认为，疑似MINOCA的患者应接受心脏MRI检查。他指出，心脏MRI会分辨出如心肌炎、心肌梗死、Takotsubo心肌病以及肥厚型或扩张型心肌病等。
Pepine提醒最好不要觉得患者只患有单纯性心绞痛而没有阻塞性CAD是好现象。“对于这些患者不是很好的结果，……最近许多学会都提出了这样的观点，必须认识到这样一个接近正常或正常的血管造影并不能满足诊断和治疗的需求。”
医脉通编译自：NonobstructiveCAD:Recognitionneeded,treatmentoptionssought.CardiologyToday,April.
点击“阅读原文”查看非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗（上）
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