干货丨赵世华磁共振在冠脉微血管疾病中的应

作者：赵世华

单位：中医院

冠状动脉微血管疾病（CMD）常与心血管不良事件相联系，但缺乏直接的在体成像技术。心血管磁共振（CMR）结合对比剂增强以及负荷状态下心肌灌注成像能够在其诊断中发挥了越来越重要的作用。

正常情况下心肌的耗氧量和氧供保持平衡状态，为了反映冠状动脉在负荷状态下增加血流量的能力，用冠状动脉最大能力扩张时（充血状态）和静息状态下的心肌血流量（MBF）之比来表示，即心肌灌注储备指数（MPRI）。CMR通常采用腺苷或双嘧达莫等扩血管药物，评价静息和负荷状态的心肌灌注。在无梗阻性冠脉的患者中，由负荷引发的心肌灌注减少是CMR诊断CMD的主要方法。

不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMD患者多达50%，CMR的静息-负荷心肌灌注检查为这些患者的诊断和复查提供了很好的选择。Liu等对50例伴有心绞痛的无阻塞性冠脉患者行CMR静息-负荷心肌灌注，提出在无可逆性灌注缺损的患者中MPRI＜1.4可准确检出CMD患者，特异度为95%，灵敏度为89%，准确度为92%，并且结合MBF和MPRI的半定量分析可检测出有心绞痛的无阻塞性冠心病患者和CMD患者。

CMR检查在心肌疾患的CMD上体现出独树一帜的诊断优势，被推荐为该类CMD的首要检查方式。糖尿病患者在负荷状态下的心肌灌注减少、MPRI值减低，可揭示微循环障碍是导致此类患者运动时能量缺乏加剧的原因，并且通过静息-负荷心肌灌注检测到可逆性缺血的糖尿病患者，其主要不良心血管事件（MACE）发生率较高。对肥厚型心肌病患者定量评估静息-负荷状态下的心肌灌注情况，发现MBF减低可提示有CMD，扩张型心肌病患者因血管结构和内皮功能异常、毛细血管密度减低也会出现微循环缺血。而CMD是MACE的独立预测因子，利用MPRI可有效识别这些患者的CMD。无冠状动脉阻塞的主动脉狭窄患者，MPRI的降低可提示其心绞痛症状与CMD有关。静息-负荷心肌灌注结合其他常规序列，不仅在这些原发病本身的诊断上起到关键的作用，还能检测出微循环障碍的存在，明确疾病的进展并提供预后信息。

急性心肌梗死（AMI）时，有时候可发生微循环阻塞，对比剂延迟增强（LGE）时可以在高亮的梗死区域中出现低信号，即为微血管梗阻（MVO）。Van等对例PCI术后的AMI患者行磁共振增强检查，结果发现LGE显示出的MVO是MACE的独立预测因子。并且通过钆对比剂增强检测出的MVO预后价值优于冠状动脉造影得到的无血流再灌注。因此，对于此类患者，结合钆的首过灌注和LGE的表现，以其明显的视觉对比可检测出梗死心肌中的MVO。

近年来，参数定量成像的快速发展使其在CMD方面的应用也越来越多，该技术能将心肌组织中不同的T1、T2、T2*的弛豫时间量化，比如T2*mapping可直观地识别出AMI中的心肌出血，这些新技术有望作为常规对比剂增强扫描的替代和补充。

总之，磁共振能够通过心肌灌注成像间接反应冠状动脉微循环变化，但目前针对CMD的扫描序列、测量方法及后处理技术还缺少标准化的指南。尤其是CMR定量评估微血管的方法，各种参数的界值有待进一步优化。然而，与其他检查手段相比，虽然CMR有一定的局限性，但其“一站式”的检查特点结合无辐射灌注技术在CMD的诊断上体现出独树一帜的优势，相信未来CMR能发挥出更大的价值。

内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践》。

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