北京中科白殿疯怎么走 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzd/全文翻译FilippoCrea教授新近发表在《EuropeanHeartJournal》的一篇述评文章
慢性稳定型心绞痛（chronicstableangina）可以有多种临床表现，包括静息心绞痛（restangina）或劳力性心绞痛（exercise-relatedangina），人们已经普遍认识到这种症状可以由心外膜大血管阻塞（obstructionoflargeepicardialarteries）引起，也可以由冠状动脉痉挛（coronaryepicardialspasm）和冠状动脉微血管功能障碍（coronarymicrovasculardysfunction）等非阻塞机制导致，后者与多种心血管危险因素导致的功能或结构改变（functional/structuralalterations）相关。
值得注意的是，阻塞性冠状动脉疾病（obstructivecoronaryarterydisease），冠脉痉挛和冠脉微血管功能障碍可在同一患者中发生，这也解释了有相当一部分患者在成功冠状动脉血运重建（successfulcoronaryrevascularization）后仍持续有心绞痛症状。
ESCCCS指南
心绞痛的经典临床分类
我们需要认识到，无论缺血机制如何，慢性稳定型心绞痛患者的心绞痛症状表现是相似的，所有患者都可能会经历劳力性心绞痛和静息性心绞痛。有心外膜血管狭窄患者发生静息性心绞痛可能是由于狭窄（pliablestenoses）部位的血管收缩一过性增加了血流动力学严重程度（dynamicstenoses）。
而将近50%不伴阻塞性冠脉病变的血管痉挛性心绞痛患者会主诉劳力性心绞痛。微血管性心绞痛的患者静息和劳力时均会发生胸痛是因为微血管痉挛和微血管舒张功能障碍（impairedmicrovasculardilatation）往往同时共存。
总而言之，心绞痛是心脏的报警系统，“警报声是危险的信号，但并不能告诉我们小偷是谁”（Bellringingisasignalofdangerbutthesounddoesnottellwhoisthethief），也就是说心绞痛是心肌缺血引起的症状，但是并不能提供缺血原因的信息。因此，患者会告诉医生我感觉到胸痛，但是不会说“医生，我感觉到微血管性胸痛”！作为医生，我们不仅需要识别是否为心肌缺血导致的胸痛，也有责任确定心肌缺血的原因。
欧洲心脏协会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）最新发布的慢性冠脉综合征（chroniccoronarysyndromes，CCS）管理指南将慢性稳定型心绞痛按机制不同分为三种类型，即阻塞性冠状动脉疾病、冠脉痉挛和冠脉微血管功能障碍，尽管目前对这些类型心绞痛缺乏统一诊断标准，但这一分类的提出仍是值得称赞的，最新AHA/ACC的稳定性缺血性心脏病（StableIschaemicHeartDisease）指南则忽视了这一点。
ESCCCS指南
慢性冠脉综合征的六类患者
忽视稳定性心肌缺血的多重机制所导致的直接后果是很多无明显冠脉狭窄但确实存在心绞痛的患者通常在没有明确医院，而心脏专家也似乎对这部分患者并不感兴趣。
血管痉挛性心绞痛的诊断标准：
静息性心绞痛，对硝酸酯类药物有效；
自发心绞痛（spontaneousangina）期间一过性缺血性心电图改变；
静息性心绞痛时无缺血记录，而在自发心绞痛或药物激发（比如乙酰胆碱）时出现冠脉痉挛，定义为冠状动脉一过性完全或次全闭塞（＞90%狭窄），同时伴有心绞痛和缺血性心电图改变。
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微血管性心绞痛诊断标准：
存在心肌缺血的症状；
运动或药物负荷（stress）时存在心肌缺血的客观证据；
无阻塞性冠状动脉疾病：冠脉直径狭窄程度＜50%且/或血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）≥80%。
冠状动脉血流储备（coronarybloodflowreserve，CFR）降低或可诱发出微血管痉挛（microvascularspasm）。
微血管痉挛的诊断标准：在乙酰胆碱等药物激发试验过程中，1）排除心外膜血管痉挛；2）患者在日常生活中反复出现心绞痛症状；3）12导联心电图上存在一过性心肌缺血改变。
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对于疑似心绞痛的患者，临床医生需要全面评估患者冠脉循环的解剖与功能变化以排除或确定心绞痛诊断。新近发表的ISCHEMIA研究表明对于非左主干（leftmainstem，LMS）病变的稳定性心绞痛患者，心肌血运重建并不能改善患者预后，这与之前的几项研究结果一致。据此，我们提出了可疑心绞痛患者的诊断流程。
心绞痛诊治流程
首先，心绞痛阈值很低或无创负荷试验（stresstest）提示严重心肌缺血的患者应该接受冠脉CTA（
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