肺部联盟心血管系列冠状动脉狭窄还有这

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冠状动脉狭窄性疾病诊断分析

病例一

医院影像科:

74岁，女性，阵发性胸闷10余年

李双喜，医院影像科:

近端混合斑块，官腔中度狭窄

医院影像科:

1、2、6、7、9钙化斑块，中-重度狭窄

医院影影像科:

各支冠脉都有斑块，以钙化为主，但是这种斑块cta诊断误差比较大，从造影看RCA近、中段狭窄比较严重，前降支还好

李宇:

今晚是一系列冠状动脉狭窄的病变，希望大家能够从病因上考虑一下

医院影影像科:

病因，这个人老年女性，胸闷10年，应该就是粥样硬化吧

医院影像科:

影像上有什么征象提示是动脉粥样硬化？或者换一个方式问，这个患者如何跟其他管壁增厚性病变鉴别？比如动脉炎。这是我们冠脉报告需要包含的报告内容，大家可以参考

医院影像:

钙化，软硬斑块，还有降主动脉有附壁血栓

周海医院影像:

冠心病，冠脉多发钙斑，部分重度狭窄。

医院影像:

前降支、回旋支、对角支、右冠多发钙化斑块影，右冠近、中段重度狭窄，前降支、回旋支、对角支无狭窄或轻微狭窄

医院放射科:

钙化斑块管壁不规则，年龄有没有三高

医院影像科:

年龄和临床危险因素是一大鉴别要点，影像学征象呢？

高影（医院）:

动脉炎，是管壁环形增厚，多累及血管全周，动脉炎多是向心性狭窄

医院放射科:

内膜钙化中层有低密度影吗不规则僵硬

医院放射科:

这个钙斑和软斑无明显的规律，随机分布，偏心狭窄较多

医院影像科:

偏心性狭窄，节段性分布，以分叉处，弯曲部血流冲击或易形成湍流部易发生

医院影像科:

对，斑块的形态往往是偏心性的管壁增厚，分布可以局限、节段性或者弥漫性，根据斑块成分不同密度变化比较多，同时会合并全身其余部位动脉的动脉硬化表现。

以这个病变为例，管壁偏心性增厚，有钙化和低密度病变，所以是混合性斑块，累及长度大于1cm，所以是节段性分布，狭窄程度在70以上，是一个CADRADS4级的病变。

造影上病变位于这里

还有前降支和回旋支病变的位置，大家回去可以在CTA上找一下病变

主动脉也有动脉硬化，这里还有附壁血栓

医院放射科:

张老师狭窄评估多少？DSA不太会评估？

医院影像科:

可以直接测量也可以肉眼评估

医院影像科:

44岁，女性，间断胸痛胸闷5年，加重7月，超声心动图检查显示主动脉瓣返流，既往高血压史10年。

医院影影像科:

主动脉根窦部有附壁血栓

曹成瑛·医院:

主动脉瓣增厚，窦部血栓

医院影像科:

心脏增大，室肌肥厚，粥样硬化，关闭不全，起始部附壁血栓，似乎还有关系密切，右房内是湍流引起的吗？

医院影像:

升主动脉周围管壁增厚、有钙化斑块，主动脉瓣是不是有狭窄？左心室是不是有些大？

孙延春怀柔影像:

升降主动脉管壁环形增厚，以升主动脉根部为主，同时累及主动脉瓣，瓣环有增厚，可疑梅毒性主动脉炎。

孙伟峥哈医院影像:

左室是舒张期，左室壁是不是也增厚了

医院影像科:

这里是增厚的位置，跟主动脉瓣叶无关，主动脉瓣没有受累，这也是鉴别点之一，梅毒性主动脉炎累及根部的时候往往累及窦、瓣环，但很少累及瓣膜

示意图提示瓣膜没有受累，冠脉开口在主动脉窦，累及窦就会累及冠脉开口。

医院放射科:

李老师课里面有吧可以累及冠脉起始部吧

医院影像:

印象中可以累及主动脉根部和冠状动脉开口

医院影像:

这例右冠开口是不是累及了？

医院影像科:

是的。另外临床病史，患者女性44岁，以主动脉返流和高血压为主要临床症状，也有一定提示意义，女性患者绝经前动脉硬化的可能性较低，这是由于女性激素水平决定的，往往高密度脂蛋白血浓度较高，另外主动脉瓣返流和高血压也提示主动脉可能存在问题。

医院放射科:

左心室壁算增厚吧

医院影像科:

需要测量舒张末期心肌厚度，只凭肉眼误差较大

陈江超:

最后报告该怎么下，老师

医院影像科:

升主动脉及主动脉窦管壁环形增厚并钙化，右冠状动脉开口受累，管腔重度狭窄近闭塞，病源性质待定，请结合临床病史进一步检查，除外梅毒性主动脉炎。

李宇:

本例升主动脉增厚钙化比较明显，降主动脉相对规则没有明显增厚钙化，这和动脉粥样硬化也是不同的，动脉粥样硬化往往是胸降主动脉及腹主动脉增厚钙化较升主动脉明显，这一例也是比较典型的，大家见一次就会认识。

病例三

医院影像科:

男性，52岁，活动后胸闷气短

医院放射科:

血管环行增厚，肉卷肠，考虑lg4相关血管炎

医院影像:

考虑lg4相关血管炎，升主动脉、右冠中段、前降支、回旋支管壁增厚，有直角边，右冠明显

医院影像科:

影像学表现相对典型，管壁周围软组织密度影，边缘不清，脂肪间隙部分消失，提示管壁外病变。管腔在病变内穿行，部分管腔有狭窄，下一步建议什么呢？

医院影像:

查相关实验室检查吧

医院影像:

查血IgG4水平

医院影像科:

需要查相关免疫学检查，有条件查IgG亚型的情况下可以具体查一下亚型，有条件的情况下建议查一下其他系统是否受累，最常见的就是胰腺，自身免疫性胰腺炎一半以上是IgG4相关

李宇:

血管外轮廓比正常管径明显增宽，病变段外缘与邻近血管壁外缘有成角，环形增厚，这些都是鉴别非钙化斑块的特点

医院影像科:

这考虑什么？

高影（医院）:

还是IgGF

医院影像:

累及腹主动脉和右肾动脉，这个下腔受累了吗？好像壁也厚点

医院影像科:

下腔左侧壁周围有病变。以前是一种单独的病，叫腹膜后纤维化，现在也可以叫血管周围炎，归入IgG4相关性疾病范畴内

有兴趣可以看一看。

李宇:

补充一张文献上的肉肠卷

医院影像科:

再补充一张真的肉肠卷，也很形象。

医院影像科:

49岁女性，活动后气短5个月，加重20天，心脏彩超提示肺动脉高压，肺动脉收缩压80mmHg

医院影像:

大动脉炎？

医院影像科:

诊断依据？

医院影像:

升主动脉环形增厚、肺动脉主干增宽、右上肺动脉闭塞、左冠开口受累、三根毛貌似管壁也增厚

宋宝芳医院影像:

还有弓上血管受累

医院影像科:

肺动脉的管壁也有增厚，头臂血管不光有管壁环形增厚，左侧锁骨下动脉有闭塞，造影上左锁骨下动脉和左冠受累。

李宇:

这个怎么解？

高影（医院）:

这个是肺静脉

医院影影像科:

这是没充盈好吧？右上肺动脉闭塞，上肺静脉回流受影响

医院影像科:

这是右上肺静脉，确实是没充盈好，造影明确显示右上肺动脉闭塞，下肺动脉仍然通畅，右下肺静脉回流是正常的。

高影（医院）:

为什么只有一支肺静脉有低密度，其他的造影剂充盈良好

医院影像科:

因为相应肺动脉正常。

李宇老师总结：

冠状动脉狭窄=冠心病？NoNoNo！冠状动脉狭窄可以是斑块、血栓堵塞管腔，也可以因管壁炎性病变而狭窄，还可以是血管外病变压迫所致！冠状动脉CTA不仅能评价管腔狭窄程度，还能够显示狭窄性病变处管壁特征及血管周围病变特征，对不同的狭窄性病变进行病因学推测，从而为临床治疗提供更多的参考信息。

编辑：李伟

审核：清茶

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