当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病生理 > 血流储备分数在冠状动脉分叉病变介入治疗中
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心内空间
血流储备分数在冠状动脉分叉病变介入治疗中的应用作者：满万荣张卫泽孙冬冬李成祥王海昌
文章来源：中华心血管病杂志,,43(07)
一、前言如何正确选择冠状动脉分叉病变的治疗策略一直是对心内科介入医生的考验，随着冠状动脉介入治疗功能学血运重建时代的到来，介入医生在面对复杂的分叉病变一筹莫展时，似乎从另一个角度看到了解决的办法。单纯的冠状动脉影像学手段可以准确提供病变的解剖学信息，但是在评估病变的功能状态时效果并不理想。血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)作为一项冠状动脉狭窄病变的特异性生理学功能参数，可以客观反映冠状动脉病变本身致使心肌缺血的程度，用来对冠状动脉分叉病变进行功能评价，有其无可替代的作用。
二、分叉病变冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支及边支部位分别或同时存在严重狭窄病变，按照国际广泛接受的Medina分型，分为真性分叉病变和非真性分叉病变。
边支开口处的狭窄病变被称为分叉病变治疗的阿喀琉斯之踵[1]，这是因为边支开口处经常遭遇被动改建，而且主支置入支架后边支狭窄的机制复杂，处理难度大，并发症多，支架内再狭窄率高。另外，边支灌注心肌量相对较少，灌注区域高度变异，功能经常可以被其他血管代偿。
因此，对于管径较小的边支(管腔直径2.5mm)介入医生往往采取丢卒保车的策略，即在主支支架置入后，边支不再置入支架，仅做简单处理即可达到功能学重建的目的。研究表明在某些情况下，边支支架置入疗效并不优于边支单纯球囊成形术[2]，甚至边支单纯球囊成形术相对于不干预策略，也并没有增加临床获益[3]。因此，急需一种准确有效的方法来帮助介入医生选择治疗策略。
三、影像学评估方法冠状动脉影像学评估方法可以准确提供病变的解剖学信息，但是在评估病变的功能状态时效果并不理想。血管重叠、血管成角、视觉伪影等因素使得应用单纯影像学方法评估冠状动脉分叉病变较为困难。此外，定量冠状动脉造影(quantitativecoronaryangiography,QCA)评估冠状动脉功能状态也有局限性[4]，而且在被主支支架覆盖开口的边支内进行血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)或光学相干断层成像检查存在技术方面的困难[5,6,7]。
近年来国内外专家达成共识，即经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)应当从追求冠状动脉解剖学重建向功能学血运重建转变[8]。于是，能够迅速识别缺血相关病变，准确评估冠状动脉狭窄功能状态的FFR被引入到分叉病变的介入治疗中[9]。
四、FFR1基本概念FFR指在血管舒张达到最大程度的情况下，狭窄冠状动脉的血流量与同一冠状动脉理论上不存在狭窄时血流量的比值[10]。当使用某些药物(如腺苷)诱发最大充血状态，也就是使微循环阻力降到最低时，冠状动脉阻力可以忽略不计，而且与冠状动脉相比静脉的压力也可以忽略不计，所以FFR公式可以简化为在血管最大充盈状态下，远端冠状动脉压力与近端冠状动脉压力之比。远端压力和近端压力分别由压力导丝和指引导管测得[10]。
2主要特点作为冠状动脉功能学血运重建时代的敲门砖，FFR自问世以来，大量的临床研究证明该值重复性高，单支、多支血管及分叉病变普遍适用[11]，而且压力导丝回撤技术可以获得整条冠状动脉内各种异常分布情况的详细信息[12]。
对于冠状动脉病变来讲，FFR的优势在于几乎不受心率、血压和心肌收缩力等血液动力学的影响[10]。当FFR≥0.80时，能以95%的准确度排除狭窄病变不导致缺血发作，可继续药物保守治疗，延期行PCI；当FFR0.75时，几乎所有病变均会引起缺血，建议进行PCI[12]。
多项大型临床试验证明，无论是在单支还是多支冠状动脉病变，FFR指导下的介入治疗都比单纯血管造影指导下的介入治疗临床获益更多[13,14]。FFR指导下的血运重建策略日益普及，并在年欧洲心肌血运重建指南中被升级为ⅠA级建议[15]。
FFR作为一个能够反映冠状动脉狭窄病变严重程度的生理学参数，对于冠状动脉分叉病变介入治疗同样至关重要。与正常值(FFR＝1.00)相比，FFR的降低程度反映病变本身导致心肌缺血的程度，而且边支和主支适用同样的临界值[10]。近年来，FFR已广泛应用于分叉病变的功能状态评估[16]。
3局限性当然，FFR并不是万能钥匙，同样存在局限性。当测量分叉病变边支开口处的FFR值时，应当率先考虑狭窄病变究竟处于血管的远端还是近端。如果在边支开口近端存在严重狭窄，那么FFR就会过高估计边支开口处病变的严重程度；相反，如果边支远端存在严重狭窄病变而FFR测量点处于病变的近端部分，那么就会低估病变的严重程度[17]。
当然，这种误区可以通过测量前利用影像学技术准确定位病变进行规避，或者利用压力导丝回撤技术对整个边支进行测量，以发现病变部位。另外，对于合并微血管病变、左心室肥厚、严重夹层以及冠状动脉钙化的患者，FFR也不能真实反映冠状动脉内的压力变化[18]。
五、边支狭窄的机制冠状动脉分叉病变中主支血管置入支架后，边支狭窄的机制较复杂，主要包括潜在的斑块、边支支架的突起、挤压后移位的斑块、挤压后移位的主支支架、血栓、痉挛和斑块破裂等因素[19,20]，至于哪些因素起主要作用，现在还没有形成统一的意见。
年，Koo等[21]使用FFR和IVUS研究主支置入支架后边支管径的改变机制。在管腔狭窄≥75%的33处边支病变中有18处FFR0.75(54.5%)，在管腔狭窄75%的边支病变中有10处FFR0.75(29.4%)。IVUS分析显示，主支支架梁位移和斑块位移都会导致边支被动改建并形成狭窄，即所谓的边支囚禁。
年，Xu等[22]通过对44处分叉病变进行支架置入后的IVUS分析，发现分叉病变边支口部的狭窄程度与支架梁位移有关(r＝0.，P0.)，与斑块位移无关(r＝–0.,P＝0.)。有理由认为，当分叉病变主支置入支架后，主要是因为支架梁位移造成边支口部狭窄程度加重，而支架梁位移主要受主支远端管腔直径增加的影响。
年，Vassilev等[23]首先在理论层面假设主支支架覆盖开口的边支狭窄机制，研究者认为主支支架位移的程度越大，边支开口处就越狭窄，并将这一理论形象直观地比喻为不同长度的门板在关门时会留下不同大小的门缝。然后，研究者入选92处分叉病变(共84例患者)用QCA等方法对假设进行验证，结果表明边支开口几何形状改变、主支支架梁位移程度和斑块位移都会导致边支狭窄。
六、FFR对于边支狭窄的意义近年来的一系列研究显示，FFR对于评价PCI术后边支的功能状态有不可取代的作用。
年，Koo等[24]在94例冠状动脉分叉病变的主支置入支架后，对开口处被支架覆盖的边支分别进行FFR和QCA检查，比较两种方法测定病变严重程度的相关性。结果显示，冠状动脉造影显示的管径狭窄率与FFR值呈负相关(r＝–0.,P0.)。依靠单纯造影方法评估边支病变功能严重程度并不可靠，部分QCA提示存在严重狭窄病变的病例，其FFR值并没有提示功能状态显著降低。在73处直径狭窄大于75%的病变中，仅有20处病变具有功能学意义(FFR0.75)。
年，Koo等[25]在另一项研究中纳入91例冠状动脉分叉病变患者，用边支FFR＝0.75作为是否进行边支介入治疗的标准，在26处边支病变中行对吻球囊扩张术，虽然术后残余狭窄为(69±10)%，但92%的边支术后都能达到FFR≥0.75。术后6个月，对吻球囊扩张组和未进行对吻球囊扩张组FFR值改变分别为0.01±0.05和–0.02±0.09。术后9个月，两组的心脏不良事件发生率相似(4.6%比3.7%,P＝0.70)。相比单纯冠状动脉造影指导的介入治疗，FFR指导的策略用较简单的边支介入治疗方法就能够达到相同的临床预后。
年，Ahn等[26]在例冠状动脉分叉病变中，主支置入支架后，对开口处被支架覆盖的边支分别进行FFR和QCA检查。以FFR作为评判边支血管功能状态的金标准，绘制QCA的ROC曲线，边支血管直径狭窄率截断点为54.9%，曲线下面积为0.64。根据Swets判断标准，QCA方法评价边支功能状态的准确性较低，指导边支治疗策略的可靠程度不高。因此，从实用的观点出发，作者推荐使用FFR指导边支治疗策略。
近年来，随着计算流体动力学的发展，从常规冠状动脉CT血管成像中获得FFR值已经成为现实[27]。年，Williams等[28]报道的计算机流体动力学研究表明，在治疗冠状动脉分叉病变时，过多干预功能变化不显著的边支血管并不能优化局部血流状态。
以上研究提示，单纯冠状动脉造影在评估支架覆盖开口处的边支血管时并不可靠，并且通常会过高估计狭窄的严重程度，导致过多的没有意义的介入治疗，相比之下FFR指导的介入治疗能够有效减少置入支架数量，并且临床效果和远期预后更佳。
七、预测边支的功能预后考虑到复杂的边支狭窄机制和个体差异，预测边支病变的功能预后十分困难。至于FFR是否能够有效预测边支功能预后，目前仍在讨论之中。
年，Hahn等[29]针对边支闭塞原因和预后的研究显示，边支闭塞与术后不良事件有关(HR：2.34，95%CI：1.15～4.77，P＝0.02)，而且边支病变狭窄程度、主支远端病变狭窄程度和患者的术前状态(是否为急性冠状动脉综合征，是否存在左主干病变)都是边支闭塞的独立预测因子。其中，无论是边支还是主支病变的评估标准，实际上都可以由FFR替代，当然这一观点还需要大样本随机临床试验的支持。
在NordicⅢSBFFR亚组研究中，经过为期8个月的随访，进行最终对吻球囊扩张术的病例与未进行最终对吻球囊扩张术的病例分别进行自身对照，两组病例边支FFR值差异均无统计学意义(分别为：0.92比0.91，P＝0.80;0.87比0.87，P＝0.91)[30]。这说明FFR在预测边支功能预后时，有良好的稳定性。
早在年，Koo等[25]的研究就表明术后边支FFR可以对病变的功能预后起到预测作用。经过6个月的随访表明，边支血管成形术组FFR值由0.86±0.05改变为0.84±0.01(P＝0.40)，未行边支血管成形术组FFR值由0.87±0.06改变为0.89±0.07(P＝0.10)，差异均无统计学意义。总之，术后边支的FFR值在预测边支功能预后方面有重大意义。
八、FFR对于复杂介入策略的意义既往的研究表明，对于大多数冠状动脉分叉病变，单支架策略要比双支架策略取得更多的临床获益[31]。但近期由Gao等[32]报道的一项系统综述共收集9个大型临床随机对照试验，荟萃分析显示冠状动脉分叉病变患者无论采用简单策略还是复杂策略，心原性死亡率和支架内血栓发生率差异均无统计学意义，而且复杂策略可能是治疗长侧支真性分叉病变的最佳选择。
年，Escaned和Koo[33]对Nordic-BalticBifurcationⅢ研究的FFR亚组分析表明，功能参数指导的PCI有助于简化手术策略，减少并发症的发生。
Ye等[34]报道，在51例真性分叉病变患者中，DK-Crush支架置入术与单支架策略相比，边支能够得到更高的FFR值(0.94±0.30比0.90±0.08,P＝0.)，虽然8个月后只有11例患者有FFR随访记录，且结果并未报道，但是此试验设计合理，有理由认为DK-Crush支架置入术能够得到较高的临床获益，并说明FFR有助于评价边支置入支架的手术效果。
Lee等[35]报道，在12例冠状动脉分叉病变患者中，边支最终对吻球囊扩张术能够提高边支FFR值(术前FFR：0.94±0.04，术后FFR：0.97±0.03,P＝0.)，但鉴于其样本量较小，结论的说服力不强。
虽然既往的DEFER研究和FAME系列研究均显示，FFR对于冠状动脉狭窄病变治疗策略的抉择和预测远期预后有着不可替代的作用[36,37]，但是鉴于双支架策略的复杂程度，在非分叉病变中获得的结果很可能不适用于这种更复杂的情况，随着药物洗脱支架的广泛应用和PCI操作技术的日臻完善，分叉病变的治疗是否选择双支架处理方法，目前尚有争议。
九、总结FFR在冠状动脉分叉病变介入治疗中的作用可以归纳如下：
(1)FFR作为诊断心肌局部缺血的金标准，在指导分叉病变血管重建方面极具优势；
(2)在主支置入支架的分叉病变中，边支狭窄的机制非常复杂，影像学方法需要附加功能学参数才能客观评价病变状态；
(3)FFR以其对狭窄病变功能学评价的优越性，对开口被支架覆盖的边支功能评估和远期预后预测有重要意义；
(4)FFR存在局限性，对复杂支架置入策略的指导作用还有待研究。
综上所述，在分叉病变治疗过程中，FFR有助于合理地选择冠状动脉血管重建方案，简化分叉病变处理过程，避免不必要的手术风险，从而改善患者的预后。
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