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菲凡医讯双联抗血小板治疗DAPT

DAPT可以预防急性冠状动脉综合征（ACS）后的复发性缺血事件以及支架内的血栓形成，这一点已在许多临床试验中得到了广泛研究，但最佳治疗时程仍存在争议。6个月或3个月的治疗时程与标准治疗12个月相比可显著降低出血风险，也没有观察到更多的缺血事件。但最近的研究表明，大于12个月的治疗时程与12个月相比虽然可减少缺血事件，但增加了出血风险。Francesco等人总结了现有的临床证据，旨在研究DAPT的最佳治疗时程。该研究成果于年发表于DRUGS杂志。

研究基本信息

该研究纳入了14项随机对照临床研究（RCT），所有的患者均接受了冠状动脉支架植入，根据DAPT时程进行分层分析：（i）短时程（3-6个月）vs12个月；(ii)12个月vs短时程（6个月）DAPT；（iii）12个月vs12个月。主要终点为心源性死亡，心肌梗死，ST，TIMI大出血，中风等。

短时程（3-6个月）vs12个月

有7项RCT被纳入分析，其中5项为6个月与12个月DAPT的对比，2项为3个月与12个月DAPT对比，假设短时程治疗不劣于12个月标准治疗。结果显示，与12个月标准DAPT治疗相比，短时程治疗显著减少大出血事件，缺血事件无显著性差异。

12个月vs短时程（6个月）

有3项RCT被纳入分析，其中PRODIGY与ITALIC研究为6个月与24个月对比，NIPPON研究为6个月与18个月DAPT对比。结果表明：6个月治疗时程与12个月的DAPT治疗时程相比主要终点指标无显著性差异。但PRODIGY研究中更长的DAPT时程会导致出血量增加。

12个月vs12个月

有4项RCT被纳入分析，将12个月标准治疗与超过12个月治疗对比，超出的时间范围为18到48个月。ARCTICINTERRUPTION研究（12个月vs18-24个月）及DESLATE研究（12个月vs36个月）2组主要终点一致，但ARCTICINTERRUPTION研究中更长的DAPT时程将导致出血量增多。OPTIDUAL研究中DAPT使用的是氯吡格雷，比较了48个月与12个月DAPT间的差异，结果显示两组主要终点一致。DAPT研究中的患者在接受DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或普拉格雷）12个月后，在阿司匹林基础上随机接受噻吩吡啶类药物或安慰剂治疗18个月，研究主要有效性终点为患者接受DAPT第12～30个月时的支架血栓及MACCE风险（由死亡、心肌梗死、卒中组成），主要安全性终点为中/重度出血。研究结果提示，在置入药物洗脱支架后，与仅接受阿司匹林者相比，接受DPAT患者的支架血栓风险、MACCE发生风险下降但出血风险升高。

DAPT时程应基于患者临床表现而定

研究结论的不一致除与研究效力及支架类型相关外，与病人的选择密切相关。在决定DAPT的治疗时间时，需考虑多重因素。PCI临床表现的类型（例如稳定型冠状动脉疾病，不稳定型心绞痛，STEMI，非STEMI）是患者死亡风险或缺血复发风险的主要决定因素。因此，国际指南建议ACS患者可以使用效力更强的药品（替卡格雷或普拉格雷对比氯吡格雷）并延长治疗时间（12个月对比6个月），而稳定型冠状动脉疾病并不包括在内。

目前的证据支持DAPT持续时间应基于患者临床表现，对于先前出现过心肌梗死的高风险患者而言，DAPT时程超过一年尤其有利。而对于那些低风险的患者（例如行PCI时表现为稳定型心绞痛）而言，接受3-6个月的短时程DAPT更为合适。接受复杂PCI的患者似乎更适合12个月以上的DAPT，因为可以显著性减少缺血事件，尽管相应的出血风险会增加治疗费用。而对于有外周血管疾病史的患者则建议延长抗血小板治疗的时程。

结论

DAPT是ACS和支架植入术后缺血事件二级预防的基石，尽管主要的临床试验结果之间存在差异，但可以明确的是延长DAPT时程可以减少缺血并增加出血风险，为了使治疗获益最大化，DAPT时程应该综合考虑患者的情况采用个体化治疗。