在怀疑急性冠状动脉综合征（ACS），但冠脉造影（CAG）显示冠脉正常的患者中需要鉴别自发性冠状动脉夹层（SCAD）和Takotsubo心肌病。本文介绍了一例SCAD患者，但在诊断时还考虑Takotsubo心肌病，一起来看一下吧！
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病例简介
57岁女性，因“急性左臂剧烈疼痛，伴久坐期间胸部不适、呼吸困难和心悸”急诊就诊。
患者血压为90/mmHg。服用硝酸甘油可减轻疼痛和胸部不适，除应用普萘洛尔进行治疗外，无其他病史，既往吸烟。
急诊心电图显示，窦性心律、I、aVL和V2导联T波倒置，如图1。首次检测肌钙蛋白I（TnI）为ng/L（正常＜15ng/L）。
医生为患者处方阿司匹林mg、替格瑞洛mg、皮下注射低分子肝素2.5mg进行抗凝和抗血小板治疗；并开始服用阿托伐他汀（80mg），按需服用吗啡和硝酸甘油。
入院不久后，患者的疼痛完全消失。第二次检测的TnI为ng/L。再次心电图检查显示V1-V6导联的T波倒置进展（图1）。超声心动图显示心尖中部运动功能不全，并出现了心尖球样改变。患者的左室射血分数（LVEF）为40%。应变分析显示，整体长轴应变（GLS）下降至-13.2%（图2）。
图1住院后4h、32h和68h心电图
图2A：最初的超声心动图显示，GLS为-13.2％；B：随后的超声心动图显示，GLS为-17.9％
鉴于超声心动图发现的异常状况，怀疑患者为Takotsubo心肌病。为明确诊断，患者被转移至心脏介入中心进行冠脉造影检查。
在心脏介入中心时，心电图显示V2-V6、I、II和aVL导联广泛T波倒置，伴QTc延长至ms（图1）。第三次TnI为ng/L。
CT-CAG显示Agatston评分为0分，怀疑左前降支（LAD）中段有一处长的90%的狭窄，并怀疑LAD远端狭窄（图3）。CTA显示LAD中段管腔直径变小（图4）。因此，进行光学相干断层成像（OCT）来进一步观察和诊断血流受限的情况。
图3CT-CAG显示左前降支纵向狭窄
图4冠脉造影显示LAD第一对角支开口处后的动脉管腔直径突然变小
OCT显示，从LAD中段开始出现了广泛的冠脉夹层，内膜几乎完全撕裂，无任何冠脉真腔出血的迹象。未发现LAD侧支堵塞（图5）。CAG显示无冠脉粥样硬化。
图5OCT图像
A、B、C：LAD中膜可见假腔，显示SCAD
D：3个月后OCT扫描显示，冠脉完全愈合，无假腔
该如何处理？
根据Saw等的分类，患者被诊断为SCAD2b型。根据现行指南，选择保守治疗，并继续进行双联抗血小板治疗（DAPT）。
由于LVEF为40%，患者开始服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，1.25mg×2）和β受体阻滞剂（25mg×1），进行心衰治疗，并向上滴定。住院3天后，T波倒置改善，QTc间期延长降低至ms，但心电图I、II、aVL及V1-V6导联仍有T波倒置（图1）。
两个月后，复查超声心动图检查显示，左室功能正常，LVEF为60%，GLS评分为-17.9%，如图2所示。3个月后，再次冠脉造影显示冠脉正常，LAD无狭窄。OCT显示，LAD的夹层完全愈合，无任何假腔，如图5所示。心电图亦正常化，无任何T波倒置。重复进行CAG检查后，停止阿托伐他汀、美托洛尔和DAPT治疗。
在病例中，发现了一些疑似Takotsubo心肌病的诊断征象，包括心电图T波倒置和QTc间期延长，以及短暂的超声心动图异常。最初超声心动图显示心尖中部气球样变，LVEF降至40%，但2个月后的随访超声心动图显示射血分数和心肌功能正常。
有趣的是，患者的LAD仅中度狭窄，侧支未发现阻塞。因此，应考虑夹层是否可完全解释运动功能障碍。同时应考虑患者是否合并Takotsubo心肌病和SCAD（既往有相关报道）。
Y-Hassan和Bohm报告了一例位于最大对角支动脉的SCAD。在这个病例中，心室造影显示心尖球样改变及运动功能障碍。CMR检查显示，患者的心尖侧壁区域有晚期钆增强（LGE），其余低动力区域无LGE，因此怀疑SCAD与Takotsubo心肌病合并存在。LGE-CMR扫描有助于进一步评估生物标志物升高和LVEF降低是否是由于Takotsubo心肌病或SCAD诱导的心肌缺血所致。
结语
在本病例中介绍了一例仅有吸烟作为心血管危险因素的中年女性。其出现胸部不适和左臂疼痛，经过CAG和OCT检查后被诊断为SACD。由于心尖球样改变伴射血分数降低，因此也考虑Takotsubo心肌病。部分医生可能会考虑患者同时合并SCAD和Takotsubo心肌病。随访发现，患者心室功能和冠脉均恢复正常。
医脉通编译自：KrePeterFrederiksen,HelleSholm,OleHavndrup,KristinaProcida.Casereport:spontaneouscoronaryarterydissectionandsuspicionoftakotsubocardiomyopathyinapatientpresentingwithT-waveinversions,severeQTcprolongation,elevatedcardiacbiomarkers,andapicalakinesia.EuropeanHeartJournal-CaseReports.;4(5):1-6.
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