独具慧眼识病变CMR与冠脉微血管疾病

医院陈梓娴医生供稿

随着年《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识》的推出，冠心病诊断、治疗的着眼点开始聚焦到冠脉微血管病变。我们如何发现微观世界中的真实病变呢？CMR（心脏磁共振）带您走进CMVD。

CMR诊断CMVD的优势

1、CMR是评价冠状动脉微血管功能中综合诊断效能最强的无创式检查手段。

2、CMR可很好的显示心肌水肿、PCI后的MVO（微血管阻塞）、IMH（心肌内出血），鉴别存活心肌和坏死心肌并进行定量评估。

微循环障碍的评估方法

CMR识别微循环障碍的原理

CMR通过静脉注入钆（Gd-DTPA）这种细胞外造影剂显示病变。正常心肌组织与病变心肌组织的心肌灌注时间信号曲线不同，早期（First-pass）缺血和梗死心肌增强峰值均延迟，晚期（LateImaging）梗死心肌增强峰值最大。CMR可在这两个时间段发现微循环障碍。

心肌灌注时间-信号强度曲线

1、首过灌注（First-passperfusion）时心肌内对比剂浓度迅速增高，T1信号增强，心肌信号逐渐增高，而微循环障碍区由于摄入造影剂少，出现灌注缺损（红色箭头）。

2、造影剂延迟显像（LategadoliniumenhancedImaging，LGE），10-15分钟后，正常心肌内造影剂已经被洗脱，而造影剂在梗死心肌细胞内外滞留，表现为高信号（黄色箭头），而在微循环障碍内由于没有造影剂，形成了高亮梗死区内的低信号区（红色箭头）。

CMR显示不同类型CMVD

1、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD

Case：M，46y，间断胸闷3年，加重20天，外院诊断DCM

Holter：ST-T改变

ECHO：符合DCM改变

CMR-cine

左室增大，心尖、室间隔心尖段变薄，心尖局部运动消失，室壁瘤形成。

MVO（黄色箭头），心尖附壁血栓（红色箭头）

CAG：LADo85%狭窄

CMR更正临床诊断、提供更多有价值信息。

2、非阻塞性CMVD

Case：M，56y，间断胸痛3月，加重5天，入院前8小时再次心前区闷痛，高血压1年，吸烟20年，少量饮酒

ECG：V1-V4ST段抬高（前壁+前间隔壁心肌梗死）；TnI:0.19ng/ml。

CAG结果大致正常。

CMRcine

室间隔心尖段室壁运动略减弱

室间隔心尖段T2WI心肌信号增高——心肌水肿

室间隔心尖段首过灌注减低、延迟强化——MVD、心肌梗死

T2WI水肿区＞LGE区——有存活心肌

CMR明确了临床表现典型但冠状动脉造影无明显狭窄患者的MI诊断，并进一步提示了存活心肌，为治疗提供了有力证据。

3、PCI后MVO、IMH

CMR-T2WI识别心肌内出血（IMH）:心肌出血时，血红蛋白的降解产物，特别是铁可以降低T2信号，从而形成低信号区。

T2mapping技术可以提高IMH的诊断敏感性，并且可以做到更精确的定量。

Case：M，50y，持续胸痛、胸闷、气短8小时，高血压病史8年

ECG：V1-6导联ST段抬高，急性前壁心肌梗死，急诊CAG+PCI术，前降支植入1枚支架。

PCI后CMR

室间隔心尖段室壁运动减弱

T2WI心肌内可见低信号区——IMH

LGE：高信号——梗死心肌；低信号——MVO

CMR的不同序列可对PCI术后患者心功能、MVO、IMH进行「一站式」综合评价。

4、其他类型CMVD

在肥厚型心肌病、高血压性心脏病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、应激性心肌病、心肌淀粉样变、Anderson-Fabry病等疾病的发病机制中可能有CMVD的参与，CMR可以为上述疾病的诊断和鉴别诊断提供更多的信息。

CaseA、B为年龄相仿的，室间隔非对称性肥厚型心肌病患者。CaseA首过灌注左室侧壁可见到灌注缺损可能提示MVD，该患者LGE心肌纤维化程度较CaseB无灌注缺损者严重。

A：12Y女性

B：13Y女性

CMR评价MVO、IMH的意义

CMR延迟显像中的MVO的临床意义被许多研究所证实，出现MVO的患者梗死面积更大，LVEF更低，MACE事件更多。

IMH为什么重要，通过病理对照，发现CMR下的IMH实际代表了局部微循环的崩解，理论上说微循环的崩解是比微循环堵塞更严重的微循环障碍，一方面局部心肌无法得到再灌注而死亡，另一方面，这些部位的纤维修复也会受到影响。CMRT2WI-IMH还会会增加左室重构及MACEs的发生。

CMR指导MVD预后

不同类型的MVD预后不同。同等梗死面积下，仅有首过灌注减低，代表灌注减慢，预后相对较好，MVO提示严重阻塞，可能恢复或不恢复，预后变差，而同时存在MVO和IMH代表局部微循环崩解，预后最差。

总结

◆CMR是评价CMVD的「一站式」无创检查方法

◆CMR是目前直观显示微循环障碍的金标准

◆CMR可以识别不同类型微循环障碍

◆CMR对指导临床治疗和患者预后具有重要意义

（来源：《国际循环》编辑部）

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