冠状动脉旁路移植术后行介入治疗患者的远期预后分析
作者：宋莹许晶晶唐晓芳王欢欢刘如蒋萍姜琳高立建张茵宋雷许连军赵雪燕高展陈珏高润霖乔树宾杨跃进徐波袁晋青
文章来源：中华心血管病杂志,,45(7)
对于冠状动脉左主干和(或)多支病变患者，尤其是合并糖尿病和左心功能不全患者，指南推荐采用冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)进行血运重建。然而，尽管强调了二级预防，CABG术后患者自身冠状动脉和静脉移植血管的粥样硬化病变仍在发展。
研究显示，约10%的静脉移植血管在CABG术后1年闭塞，同时静脉移植血管以每年2%～5%的速度退化，导致患者再发心绞痛，甚至急性心肌梗死。因此，CABG术后患者往往面临再次血运重建，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)是其主要方式。
既往CABG患者行介入治疗的有效性、安全性以及远期预后目前国内研究较少。本研究旨在探讨CABG术后患者行PCI对远期预后的影响，为临床决策提供参考。
资料与方法
1.研究对象：
采用前瞻性研究方法，连续纳入年1至12医院行PCI的冠心病患者例。排除以下患者：
(1)单纯行冠状动脉造影，未行PCI；
(2)冠状动脉造影后行CABG。
医院伦理委员会批准(批文编号：－)，患者在术前均签署知情同意书。根据既往是否有CABG史，将患者分为既往CABG组(例)和非既往CABG组(例)。
2.介入治疗方法：
行急诊PCI的急性冠状动脉综合征患者在术前尽早给予阿司匹林mg负荷量，同时口服氯吡格雷～mg或替格瑞洛mg负荷量。对于无禁忌证且术前无长期口服抗血小板药物的择期PCI患者，术前至少24h口服阿司匹林mg负荷量，同时给予氯吡格雷mg或替格瑞洛mg负荷量。
术中经动脉鞘管给予普通肝素U/kg，如果手术时间超过1h则追加普通肝素0U。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用由术者根据临床和冠状动脉病变情况决定。患者均按照常规方法行冠状动脉造影和介入治疗。
术后给予阿司匹林mg(每天1次)和氯吡格雷75mg(每天1次)或替格瑞洛90mg(每天2次)的双联抗血小板治疗至少1年。
3.资料的收集：
医院介入导管室核心实验室，从病历和介入治疗记录中收集患者的基本临床资料、实验室检查结果和介入治疗资料。采用定量冠状动脉造影(QCA)分析患者的造影结果。
4.临床事件的定义：
心原性死亡定义为无明确非心原性原因导致的死亡。心肌梗死的诊断按照第3版心肌梗死全球统一定义。血运重建为缺血症状或事件驱动的对任一冠状动脉病变进行的血运重建，其方法包括PCI和CABG。支架内血栓形成按照学术研究联盟(ARC)标准定义，其包括肯定和可能的支架内血栓形成。
出血的判断依据出血学术研究联合会(BARC)发布的心血管临床试验标准化出血定义。主要不良心脑血管事件(majoradversecardiovascularandcerebrovascularevents，MACCE)包括死亡、心原性死亡、心肌梗死、血运重建和卒中。
5.随访方法：
分别在住院期间、术后1、6个月、1和2年对患者进行随访，包括门诊、电话和书信随访，主要记录患者发生的MACCE。
6.统计学分析：
采用SPSS23.0软件进行统计学分析。采用R语言的Rstudio软件进行倾向性得分匹配，以调整基线参数的不均衡。正态分布的计量资料以±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。
采用Kaplan－Meier法进行生存分析，组间比较采用log－rank检验。采用多因素Cox回归分析患者随访期间发生MACCE的独立危险因素。采用双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
1.基本临床资料：
既往CABG组患者的血管移植时间中位数为6(2，10)年，其中38例(8.7%)患者行单纯动脉移植，3例(0.7%)患者行单纯静脉移植，例(90.6%)患者同时行动脉和静脉移植。
两组之间基线临床资料的比较见表1。与非既往CABG组比较，既往CABG组年龄较大，左心室射血分数和内生肌酐清除率较小，合并糖尿病、高脂血症和陈旧心肌梗死史的比率较高，合并脑血管疾病史的比率较低，既往PCI史的比率较高(P0.01或0.05)。
与非既往CABG组比较，既往CABG组诊断为稳定性心绞痛的比率较高，诊断为无症状心肌缺血和急性冠状动脉综合征的比率较低(P0.01或0.05)。与非既往CABG组比较，既往CABG组应用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂的比率较高(P0.01或0.05)。
倾向性得分匹配后，两组之间的基线临床资料差异无统计学意义(P0.05)。
2.冠状动脉造影和介入治疗情况(表2)：
与非既往CABG组比较，既往CABG组左主干和三支病变的比率较高，完全闭塞和中重度钙化病变的比率也较高(P均0.01)。与非既往CABG组比较，CABG组患者术中使用血管内超声和主动脉内球囊反搏的比率均较高，而介入治疗成功率和置入药物洗脱支架的比率较低(P0.01或0.05)。
倾向性得分匹配后，两组之间的冠状动脉病变情况差异均无统计学意义(P均0.05)；术中使用血管内超声和主动脉内球囊反搏的比率差异均无统计学意义，介入治疗成功率和置入药物洗脱支架的比率差异也无统计学意义(P均0.05)。
3.临床预后：
(99.4%)例患者完成了术后2年随访。2年随访结果(表3)显示，既往CABG组心原性死亡、血运重建和MACCE的比率均高于非既往CABG组(P均0.05)。全因死亡、再发心肌梗死、卒中和支架内血栓形成的比率差异均无统计学意义(P均0.05)。倾向性得分匹配后，两组之间发生临床事件的比率差异均无统计学意义(P均0.05)。
Kaplan－Meier法生存分析显示，非既往CABG组的非心原性死亡(图1)和非血运重建(图2)生存率均高于既往CABG组(P0.01或0.05)，两组之间的非全因死亡(图3)、非再发心肌梗死(图4)、非卒中(图5)和非MACCE(图6)生存率差异均无统计学意义(P均0.05)；倾向性得分匹配后，两组之间的非心原性死亡、非血运重建、非MACCE、非全因死亡、非再发心肌梗死和非卒中生存率差异均无统计学意义(P均0.05)。
图1两组术后2年心原性死亡的Kaplan－Meier生存曲线(1A为倾向性得分匹配前，log－rank检验P＝0.；1B为倾向性得分匹配后，log－rank检验P＝0.)
图2两组术后2年血运重建的Kaplan－Meier生存曲线(2A为倾向性得分匹配前，log－rank检验P＝0.；2B为倾向性得分匹配后，log－rank检验P＝0.)
图3两组术后2年全因死亡的Kaplan－Meier生存曲线(3A为倾向性得分匹配前，log－rank检验P＝0.；3B为倾向性得分匹配后，log－rank检验P＝0.)
图4两组术后2年再发心肌梗死的Kaplan－Meier生存曲线(MI为心肌梗死；4A为倾向性得分匹配前，log－rank检验P＝0.；4B为倾向性得分匹配后，log－rank检验P＝0.)
图5两组术后2年卒中的Kaplan－Meier生存曲线(5A为倾向性得分匹配前，log－rank检验P＝0.；5B为倾向性得分匹配后，log－rank检验P＝0.)
图6两组术后2年MACCE的Kaplan－Meier生存曲线(MACCE为主要不良心脑血管事件；6A为倾向性得分匹配前，log－rank检验P＝0.；6B为倾向性得分匹配后，log－rank检验P＝0.)
4.多因素Cox回归分析(表4)：
既往CABG是心原性死亡(HR＝2.13,95%CI1.02～4.46,P＝0.)和血运重建(HR＝1.35,95%CI1.01～1.81,P＝0.)的独立危险因素；既往CABG不是全因死亡、再发心肌梗死、卒中、MACCE和支架血栓形成的独立危险因素(P均0.05)。倾向性得分匹配后，既往CABG不是心原性死亡(HR＝0.97,95%CI0.37～2.54,P＝0.)和血运重建(HR＝1.74,95%CI0.94～3.21,P＝0.)的独立危险因素。
（未完待续）
参考文献
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