冠状动脉CT成像和平板运动试验对冠心病的诊断价值
石亚君,陈韵岱,郜玲,赵立朝,宋小武
医院（医院）
石亚君主任
医院心血管内科心脏无创检测中心主任，解放军医学院进修生导师，汕头大学医学院特聘研究员，硕士研究生导师。
联合培养硕士9名，博士3名，带教进修生、北京市轮转生、实习生及协助带教研究生余人。
任中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员，中国水利电力医疗科学技术学会常务委员，《实用心电学杂志》常务编委。
精通心电学理论，擅长心脏负荷试验评估和心律失常分析等。长期从事心电学技术理论与临床转化研究。
承担国家支撑计划、军队重大科研项目、军队教学保障、国家卫计委保健专项课题、野战内科学建设项目等8项，累计经费资助万元。共发表论文88篇，其中第一作者及通讯作者63篇，medline收录6篇，撰写著作13部，主编9部，副主编5部。
获中国心电学会“全国十佳心电贡献奖”，被中国心电学会授予“杰出贡献奖”称号。获得医院医疗成果二等奖及科技进步二等奖各一项，教学三等奖一项。获得国家发明专利3项，国家实用新型专利2项。
摘要:
目的探讨冠状动脉CT成像(CTCA)和平板运动试验(TET)对冠心病的诊断价值。
方法选择怀疑冠心病并于2周内分别行CTCATET及冠状动脉造影检查的患者共例,以冠状动脉造影结果为对照指标,分析CTCA、TET及两者联合时对冠心病的诊断价值。
结果TET、CTCA及CTCA联合TET的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为:60.8%、64.7%、82.5%、37.6%和61.8%;84.9%、80.9%、92.4%、66.3%和83.9%;8.3%、86.0%、94.2%、74.0%和87.7%。CTCA对左主干病变的检出率明显高于冠状动脉造影(P0.01)。
结论CTCA和CTCA联合TET在诊断冠心病时的准确率比单独TET高,CTCA对左主干病变的检出更有一定优势。因此,临床上可将CTCA作为可疑冠心病患者的筛查方法之一。
关键词:冠心病;断层摄影术,X线计算机;冠状血管造影术;运动试验
平板运动试验(TET)是一种无创、简便、安全检测运动诱发心肌缺血的方法,对冠心病有较高的诊断价值,是临床常用的无创性检查手段之一。
目前,TET主要用于冠心病的辅助诊断冠状动脉病变严重程度及术后疗效的评价及再狭窄的预测。因TET结果评价指标的影响因素较多,对其可靠性存有质疑。冠状动脉CT成像(CTCA)作为一项新的无创检查技术日益受到人们的重视,应用越来越广泛,对冠状动脉病变的了解有其优点。
1资料与方法
1.1研究对象选择年6月一年10月因胸痛怀疑冠心病,在医院心血管内科住院并行冠状动脉造影(CAG)检查，同时在造影前2周内已行TET和CTCA检查的患者共计例,其中男例,女42例,平均年龄(61.7士6.3)岁。高脂血症77例,高血压例,糖尿病49例。排除以下患者:严重器质性疾病;急性心肌梗死;心功能(NYHA)III级以上;预激综合征;恶性心律失常;严重主动脉狭窄;肥厚性梗阻型心肌病。
1.2方法
1.2.1CTCA使用SIEMENSSensationCardiae64CT扫描仪,管电压kV,有效曝光量90mA,扫描层厚0.75mm,图像重建层厚0.5mm;机架旋转速度ms/圈,成像时间分辨力为m;QRS波触发,选择60%一70%R一R间期作为重建时间窗。对比剂使用碘普胺(mgl/ml),肘静脉团注,注射速度5ml/s,总量65一80mL,等量生理盐水等速度冲刷。必要时检查前20min内口服或者舌下含服12.5一25mg受体阻滞剂,心率保持在70/min,检查前5min舌下喷予硝酸甘油气雾剂以扩张冠状动脉。后处理方法:通过预览功能确定左右冠状动脉的最佳成像时相,获得层厚0.75mm的横断面图像,在同步工作站,进行容积成像、薄层最大密度投影、多层面重建等方法。
1.2.2TET用美国GECase运动平板仪,所有患者采用标准Bruce方案,试验开始前12h避免过度体力活动,前3h禁食禁烟。检查前7d停用可能影响试验结果的药物,如洋地黄\硝酸醋类\受体阻滞剂等。根据年龄计算目标心率.阳性标准为运动中或运动后出现典型心绞痛;运动中或运动后R波为主的导联,J点后80mSST段水平或下斜型压低1mm,压低持续时间2min,或有ST段压低者在原基础上再压低1mm;运动中或运动后收缩压下降10mmHg(1mmHg=0.kPa)。
阴性标准为运动已达目标心率,心电图无ST段下降或ST段下降较运动前1mm。
1.2.3CAGCAG用美国GE公司Innova数字血管造影仪,采用Judikin法,经皮穿刺股动脉行选择性左右CAG.分析冠状动脉狭窄时使用Veelview软件,以狭窄部位两侧相对正常的管腔直径的平均值为参照值,对不同节段的冠状动脉内径及狭窄程度进行定量评价.CAG诊断冠心病的标准为:左冠状动脉主干左前降支左回旋支及右冠状动脉至少有1支内径狭窄50%。造影过程中连续心电监护。
1.3统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行相关计算和统计分析,计数资料采用X2检验,P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1冠心病检查方法比较以CAG结果为“金标准”。CTCA联合TET的敏感性为8.3%(98/),特异性为86.0%(37/43),均高于TETCTCACTCA串联TETCTCA并联TET,两者联合检查时,只有两者均为阳性时视为阳性,两者均为阴性时视为阴性,其余结果无效(表1,2)。
CAG作为对照,单独TET检查的敏感性特异性阳性预测值阴性预测值和准确率分别为:60.8%64.7%82.5%37.6%和61.8%;单独CTCA检查的敏感性特异性阳性预测值阴性预测值准确率则分别为:84.9%80.9%92.4%6.3%和83.9%..单独cTCA检查的各项指标均显著高于TET检查,差异有统计学意义(尸0.05,表2)。
CTCA联合TET的敏感性特异性阳性预测值阴性预测值和准确率与单独TET比较差异有统计学意义(尸...05);CTCA串联TET时,只有两者都是阳性才视为阳性,余为阴性,特异性提高至91.2%(尸...05),敏感性下降至52.7%;CTCA并联TET时,只有两者都是阴性才视为阴性,余为阳性,敏感性提高至93.0%(尸0.05),特异性则降为54.4%(表2)..因此,在诊断或排除冠心病时,CTCA优于TET,而两者联合应用时,其诊断价值进一步提升。
2.2CTCA与CAG检测出病变血管支数比较与CAG比较,CTCA检出的左主干病变较多(37支),差异有统计学意义(尸0.01),CTCA对左主干病变的检出率明显高于CAG(表3)。
3讨论
CAG一直作为诊断冠心病的“金标准”,近年来更有新发展起来的冠状动脉内超声,使得冠心病的侵人性诊断日趋完善。目前国内外对TET用于冠心病的诊断价值已得到肯定。但TET的假阳性率偏高,对女性患者更加明显。TET所依据的ST段改变易受很多因素的影响,如情绪、药物、咖啡、茶、睡眠等。故一般认为TET可作为冠心病的初步筛查手段。
本研究中,TET检查的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值与文献报道结果相近。因多层螺旋CT具有较高的时间与空间分辨率,并有多种三维重建显像方法,能够形象逼真地显示冠状动脉的走行及是否有狭窄,什么部位狭窄及狭窄程度。DeFeyter等!5#报道CTCA诊断冠心病的敏感性为89%,特异性为96%,阳性预测值为78%,阴性预测值为98.5%。
本研究结果显示,CTCA诊断冠心病的敏感性为84.9%,特异性为80.9%,阳性预测值为92.4%,阴性预测值为66.3%,均显著高于TET。将CTCA联合TET后,敏感性和特异性则进一步提高至88.3%和86.0%，cTcA串联TET,则明显提高检查的特异性(91.2%),增加阳性结果的可靠性,同时降低了TET的假阳性率。CTCA并联TET时,则明显提高了检查的敏感性(93.0%),增加了冠心病的检出率。
本研究发现,CTCA对于左主干病变的检出率明显高于CAG(37/18)。左主干病变时是CTCA假阳性率高还是CAG假阴性率高?Shen等!6研究将冠状动脉内超声作为对照,分析64层CTCA和CAG对左主干病变的检出率,结果显示,CTCA的敏感性特异性阳性预测值和阴性预测值分别为93.1%、84.2%、95.7%和76.2%,对钙化斑块的特异性为%,敏感性为73.2%,而CAG的敏感性为25.0%,特异性为%,阳性预测值为%,阴性预测值为26.0%。
CTCA诊断左主干病变的敏感性和阴性预测值显著高于CAG,CTCA对左主干病变的定量评价与血管内超声检查的相关性良好。即使是16层CTCA,对左主干病变段的显示质量也是相当满意的,显像质量4级者占62%,3级者占22%。CAG对左主干病变诊断敏感性低的原因可能是:
(l)由于CAG显示的仅仅是对比剂的充盈状况而非真正的血管壁,使得斑块常常被遗漏,特别是那些弥漫性病灶和已经重塑的病灶;
(2)由于左主干长度较短并且常有变异,同时缺乏正常对照,故常导致CAG对于左主干弥漫性病灶显示情况的低估。
本研究结果显示,CTCA对左主干病变的检出明显优于CAG,可以认为这是CTCA的优势。
总之,CTCA是一种诊断或排除冠心病可靠的相当有价值的检查方法,如果与TET联合应用,可使其诊断价值进一步提高..CTCA对左主干病变的检出更有其独特优势..因此,临床卜可将CTCA作为筛查冠心病的检查手段之一。如有任何意见和建议，请加ecg免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
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