当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病红肿 > ESC研究组针对冠状动脉非阻塞性心肌梗死
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引言
随着对急性心肌梗死诊治的进一步加深,患者预后得到明显改善,其中心电图、心脏监护室、冠状动脉造影、再灌注治疗及肌钙蛋白检测等发展起重要作用。因大部分急性心肌梗死是因冠状动脉阻塞所致,故早期冠状动脉造影及再灌注治疗则尤为重要。
有研究表明,在ST段抬高性心肌梗死患者中,在胸痛4h内行冠状动脉造影,近90%患者存在冠状动脉阻塞。相反,在非ST抬高性心肌梗死患者中,在起病24h内,仅26%的患者存在冠状动脉阻塞。
若符合急性心肌梗死诊断的患者冠状动脉造影未见冠状动脉梗阻,且临床上无其他可替代的诊断,如心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层，则可诊断为冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryarteries,MINOCA)。
据统计MINOCA发病率为1%~14%，需进一步评估查明潜在的病因。
诊断标准MINOCA的诊断标准：
(1)急性心肌梗死的诊断标准:(a)心脏生物标志物连续增高和(或)降低,至少一项超过参考值上限值的99%;(b)以下至少一项梗死相关证据:(i)缺血症状;(ii)新发或可疑ST段抬高,或新发左束支传导阻滞;(iii)心电图见病理性Q波;(iv)影像学证据可见新发存活心肌丧失或新发局部心室壁功能障碍;(v)造影或尸检提示冠脉内血栓。
(2)造影显示非阻塞性冠状动脉:造影提示在任一可能与梗死相关的冠状动脉上均无冠状动脉阻塞(冠状动脉狭窄＜50%),包括正常冠脉动脉(狭窄≤30%)和轻度冠状动脉粥样硬化(狭窄＞30%,但＜50%)。
(3)对于急性症状,临床上无明确病因:(a)造影时,临床症状的病因及诊断未明（如心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层）;(b)需进一步评估患者MINOCA症状潜在的病因。
目前急性心肌梗死诊断标准的核心问题是肌钙蛋白。肌钙蛋白是“器官特异性”而不是“特异性疾病”，升高的肌钙蛋白只代表心肌损伤或坏死。MINOCA需排除非冠状动脉机制引起病因，具体见表1：
-表1-
肌钙蛋白升高的潜在原因
(1)冠脉原因
?粥样斑块破裂（糜烂）
?冠状动脉痉挛
?原发性冠状动脉夹层
?急性主动脉夹层累及冠状动脉窦口
?冠状动脉微血管病变
?自发性冠状动脉血栓形成-血栓形成障碍
?冠状动脉栓塞
?交感神经药物-可卡因，甲基苯丙胺
(2)非冠脉原因
(a)与心脏病有关
?心肌炎
?应激性心肌病
?心肌病
?心脏创伤
?剧烈运动
?快速心律失常
?心脏毒素——化疗药物
(b)与其他非脏疾病
?脑卒中
?肺栓塞
?脓毒症
?成人型呼吸窘迫综合征
?终末期肾功衰竭
冠状动脉非阻塞性心肌梗死的病因鉴别诊断MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起，包括冠状动脉斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠状动脉血栓及栓塞、冠状动脉夹层、Takotsubo心肌病、未识别心肌炎或2型急性心肌梗死等。
冠状动脉斑块破裂冠状动脉粥样硬化斑块破裂是MINOCA常见病因，斑块破裂、溃疡、侵蚀及斑块内出血均参与其中。通过血管内超声（IVUS）检查，约40%MINOCA患者存在斑块破裂或溃疡，如采用更高分辨率的光学相干断层扫描（OCT）可能检出率更高。
血栓形成和血栓栓塞在斑块破裂所致MINOCA中发挥主要作用。对确诊或可疑斑块破裂引起的MINOCA患者，推荐双联抗血小板治疗1年，此后长期服用一种抗血小板药物，同时推荐他汀类药物治疗。
冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是MINOCA比较常见且重要的发病机制，约27%患者存在可诱发的冠状动脉痉挛。MINOCA可表现为冠状动脉痉挛性心绞痛，其特点为反复发作且夜间多见的静息性心绞痛，发作时心电图呈缺血性改变，服用短效硝酸酯药物可迅速缓解。
另外微血管痉挛也是MINOCA的潜在原因。若表现不典型，可行冠状动脉痉挛激发试验，但避免在急性期进行。治疗包括硝酸酯类药物和钙离子阻断剂，其中钙离子阻断剂可预防心脏事件发生。
冠状动脉血栓及栓塞冠状动脉血栓形成多继发于斑块破裂或血管痉挛，也可由遗传性（如遗传性凝血因子V、蛋白C、蛋白S缺乏等）或获得性血栓性疾病（抗心磷脂抗体综合征、骨髓增殖性疾病等）导致。研究显示，14%的MINOCA患者伴遗传性血栓性疾病。冠状动脉栓塞由冠状动脉或全身性动脉血栓脱落导致，也可因瓣膜赘生物、心脏肿瘤、瓣膜钙化或医源性空气栓塞等引起。
目前发现，冠状动脉血栓或栓塞在MINOCA中并不常见，部分与血栓相关病因筛查不充分有关。因此，建议从以下五个方面进行筛查，并针对病因进行治疗。
（1）病史：心房颤动、心肌病、人工瓣膜、易栓危险因素、心脏肿瘤、瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎或肺栓塞、脑栓塞或系统性栓塞疾病。
（2）体征：发热或系统性栓塞疾病征象。
（3）实验室检查：炎性标记物、凝血因子V、蛋白C、蛋白S、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、国际标准化比值及血培养。
（4）超声心动图：左心室功能及心室血栓、黏液瘤或乳头状弹力纤维瘤等心脏肿瘤、瓣膜性心脏病、心脏瓣膜钙化、升主动脉斑块、卵圆孔未闭，必要时行经食道超声心动图。
（5）冠状动脉造影：评价冠状动脉狭窄程度、介入相关的气体栓塞；IVUS或OCT在评价斑块破裂、侵蚀、夹层或血栓方面作用明显。
冠状动脉夹层
自发性冠状动脉夹层可引起冠状动脉阻塞而导致急性心肌梗死，但有时冠状动脉造影未发现阻塞性病变，则被诊断为MINOCA。IVUS或OCT等腔内影像学检查是诊断冠状动脉夹层的关键，女性患者更为常见。
冠状动脉夹层原因尚不明确，可能与血管平滑肌纤维发育不良有关。此外，体内激素水平变化、妊娠及分娩等可导致血管内膜-中膜发生结构变化，可促进冠状动脉夹层发生。绝大多数冠状动脉夹层与动脉粥样硬化无关，因此这部分患者不推荐他汀类药物治疗。由于冠状动脉介入治疗可能使夹层延展，而药物保守治疗预后较好，可作为首选治疗方案。
Takotsubo心肌病Takotsubo心肌病好发于绝经后女性，常表现为伴ST段变化的急性冠脉综合征，其急性而可逆的心力衰竭与心肌顿抑相关，冠状动脉造影显示无冠状动脉阻塞性病变，预后较好。诊断标准：
（1）左心室中部（伴或不伴心尖部）短暂可逆的室壁运动减低、运动障碍或运动
消失；范围超出单一血管供血范围；常由急性应激诱发；
（2）无冠状动脉管腔直径狭窄50％或急性斑块破裂的证据；
（3）新出现的心电图异常（ST段抬高或T波倒置），或肌钙蛋白中等程度升高；
（4）除外嗜铬细胞瘤与心肌炎。患者入院后尽早行CMR有助于明确诊断。
目前尚无Takotsubo心肌病最佳治疗的循证依据，经验治疗包括避免使用拟交感药物，左心室流出道梗阻患者应用选择性β受体阻滞剂，持续性左心室功能障碍患者选用ACEI类药物，心源性休克患者选择心脏辅助装置等，有潜在血栓形成风险的患者予以抗栓治疗。
未识别的心肌炎
心肌炎临床表现可类似急性冠脉综合征，但无阻塞性冠状动脉病变。对有典型心肌炎表现患者，可在冠状动脉造影前或冠状动脉造影时作出诊断，对部分不能确诊患者，可初步诊断为MINOCA。
年一项荟萃分析显示，MINOCA患者中33%为心肌炎。心内膜心肌活检是确诊心肌炎的金标准。心肌活检发现绝大多数心肌炎由病毒感染所致，少数与自身免疫性疾病、内分泌系统疾病、药物或中毒相关。尽管半数心肌炎患者在2~4周内可恢复，但仍12%~25%患者病情急剧恶化，出现严重心力衰竭或进展为需要移植的终末期扩张型心肌病。
因此，心肌炎患者可能需要静脉应用正性肌力药物和/或循环辅助装置作为恢复或移植前的桥接治疗，而无需抗心肌缺血治疗。
2型急性心肌梗死2型急性心肌梗死是指心肌氧供需失衡导致的心肌细胞坏死，无冠状动脉斑块破裂及冠状动脉阻塞。2型急性心肌梗死病因包括贫血、快速或缓慢型心律失常、呼吸衰竭、低血压、休克、伴或不伴左心室肥厚的严重高血压、重度主动脉瓣疾病、心力衰竭、心肌病及药物毒素损伤等。
治疗上，需针对导致心肌氧供需失衡的不同原因进行个体化治疗。
病因不明的冠状动脉非阻塞性心肌梗死
心脏核磁共振（CMR）不仅能确诊AMI，也可为潜在病因提供线索，LGE可鉴别血管性和非血管性病因。对于MINOCA患者，常规推荐CMR检查。然而，研究发现8%~67%的MINOCA患者行CMR及LGE均无异常，需考虑肌钙蛋白升高是源于心肌损伤，还是其他原因所致。
针对这些病因不明的MINOCA，临床上无明确治疗措施，只能经验性的应用阿司匹林、他汀类药物或抗痉挛治疗（钙拮抗剂）。
诊断流程
冠状动脉非阻塞性心肌梗死符合急性心肌梗死（AMI）诊断标准+冠状动脉造影无≥50%
的狭窄+暂无明确病因
侵入性检查：
◎回顾有无遗漏的造影结果（夹层、血栓、斑块破裂）
◎冠状动脉内应用硝酸酯类药物（冠状动脉痉挛）
◎心脏超声或左心室造影（Takotsubo或其他心肌病）
◎IVUS或OCT（斑块破裂、侵蚀、夹层）
◎压力导丝或多普勒导丝（微血管障碍）
◎冠状动脉痉挛激发试验（冠状动脉痉挛；不宜在AMI急性期进行）
实验室检查：
◎2型急性心肌梗死（HB、CRP、WBC、SO2）
◎D-二聚体（肺栓塞）
◎血栓形成筛选实验
◎利钠肽
冠状动脉非阻塞性心肌梗死病因诊断明确
◎2型急性心肌梗死
◎斑块破裂
◎冠状动脉夹层
◎Takotsubo心肌病
◎心外膜冠状动脉或微血管痉挛
◎冠状动脉血栓栓塞
不确定的诊断
心脏核磁共振
◎延迟钆增强显像（心肌炎）
◎AMI
经食道超声心动图
◎心源性栓塞
MINOCA的常用诊断技术在MINOCA的患者中，冠脉造影检查大多显示正常或轻度狭窄，因此，我们可以借助如下检查协助诊断：血管内超声（IVUS）作为一种有创的血管内显像技术，有助于早期发现血管正性重构，评估斑块稳定性。两项独立的研究使用血管内超声确定了≥40％的MINOCA患者的斑块破裂或溃疡。
光学相干断层扫描技术（OCT）是目前一种较新的有创检查，是一种拥有较高分辨率的冠状动脉内成像，其对破裂斑块的检出率更高，并可以弥补血管内超声（IVUS）在检查斑块内出血、溃疡等方面的不足。
心脏磁共振成像是在MINOCA患者中使用的关键诊断工具。当存在MINOCA时，晚期钆增强（LGE）可以定位心肌损伤区域。例如，LGE区域定位在心内膜表示缺血性损伤，但缺点是它不能识别缺血（斑块破裂，血管痉挛，血栓栓塞或动脉夹层）的特定原因；而心外膜定位则有利于诊断心肌病。
/总结/
随着MINOCA诊断标准的提出和国内外针对此种疾病研究的不断深入，越来越多的医生开始意识到非阻塞性冠心病的重要性，与阻塞性冠心病相比，非阻塞性冠脉疾病的患者发生冠脉事件的风险更高，预后更差，所以早期发现病情并进行治疗显得尤为重要。未来，随着对MINOCA诊断和治疗的多中心研究的开展，可以更好的指导治疗并改善患者预后。
-End-
出品：湖北心脏介入论坛阿斯利康
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