主动脉瓣狭窄
是一种常见于老年人的心脏疾病
早期往往没有任何自觉症状
但一旦发病
症状则会来得十分凶险
甚至迅速夺去患者的生命
主动脉瓣狭窄为何如此凶险?
如何通过影像学检查
评估主动脉瓣狭窄的严重程度？
治疗主动脉瓣狭窄
传统手术与微创介入如何选择？
本期专家
袁媛
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什么是主动脉瓣狭窄？
主动脉瓣是动脉血从左心室进入主动脉的必经“单向三叶式活瓣”，在超声下看主动脉瓣切面，瓣膜闭合时特别像英文字母“Y”。
如果把身体比作一栋房子，主动脉是左心室这个房间通往其他房间的走廊，那么主动脉瓣就是房子与走廊之间的那扇门。
而主动脉瓣狭窄，就是指这扇“门“不能完全打开，也就是瓣膜开放受限，这会限制部分动脉血进入主动脉、流向体循环，影响全身的血液供应。
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主动脉瓣狭窄为何如此凶险？
在运动时，患者可能出现乏力倦怠、劳力性或阵发性呼吸困难、心绞痛、晕厥、甚至猝死等症状。
猝死的主要原因之一是主动脉瓣重度狭窄可能会造成左心室射血严重受阻，导致心肌及脑部供血不足。在严重的心肌供血不足时，可以因急性的心肌缺血而诱发恶性心律失常，导致猝死，多数病例猝死前常有反复心绞痛或晕厥发作。
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主动脉瓣狭窄的主要病因
-风湿性因素
-老年性瓣膜钙化
-感染性心内膜炎
-瓣叶的先天性畸形
除了先天性的主动脉瓣畸形外，既往发生过风湿热或合并高血压、动脉粥样硬化的患者都要引起注意，医院进行超声心动图检查。
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主动脉瓣狭窄的临床症状
-运动耐量的逐渐减低，疲乏和活动后气促
-劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥
很多患者其实是在体检时心脏听诊发现收缩期杂音，并通过超声心动图确诊，从而在症状还未出现之前就得到诊断。因此，定期体检非常重要，尤其是针对有心血管高危因素的患者。
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如何确诊主动脉瓣狭窄？
一般建议高危人群每半年或一年做一次超声心动图作为瓣膜异常的筛查及动态评估，如果超声心动图明确存在重度主动脉瓣狭窄，建议进一步进行心脏CT检查。
-超声心动图：
明确瓣膜解剖结构，直观测量瓣叶开口面积，以及通过多普勒技术，测量主动脉瓣射流速度及跨瓣压差，从而评估瓣膜狭窄程度；同时评估心脏功能及排除其他心脏畸形。此检查具有无创、便捷等优点，是目前用于诊断结构性心脏病的首选检查方法。
-心脏CT：
通过三维重建，可以多切面观察瓣膜形态，评估瓣膜厚度、钙化程度及其在主动脉根部所占体积，还能够为手术提供所需的瓣环结构的各项数据。它相较于超声心动图，能够提供更多的空间信息，例如主动脉瓣环距冠状动脉开口的距离，这一点在目前的经导管主动脉瓣介入手术中起到了关键的作用。
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通过影像学检查评估病情
超声心动图一般是通过测量跨瓣的流速和压差，及瓣口面积等参数综合评估狭窄程度。
例如，超声检查下看到的瓣口面积如果小于1cm2，是评估重度主动脉瓣狭窄的一个关键条件。一个5角的黄铜硬币大小约为1.05cm2，也就是说，重度主动脉瓣狭窄的患者，动脉血从左心室到主动脉必经的“门”还不足一个5角硬币的大小。
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病情严重程度
未达手术指标怎么办？
一般未达到外科及介入手术指征的轻至中度主动脉瓣狭窄患者需要依据患者自身的具体情况判断：
-如果患者年纪不大，也没有一些加剧主动脉瓣退行性变的危险因素（比如高血压、高血脂、高血糖等），且患者本身没有明显活动后气促、胸痛、晕厥等症状，可以考虑定期至门诊行心电图、超声心动图等检查，评估主动脉瓣狭窄程度的进展情况。
-如果患者年纪超过了65岁，具有多种高危因素且有相应症状的患者，除了需要定期检查心电图、超声心动图以外，还需要通过药物治疗控制高血压等基础疾病的发展。此外，主动脉瓣狭窄患者应积极预防感染性心内膜炎的发生。
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如何选择手术方式？
选择传统外科手术还是经导管主动脉瓣置换术，需要考虑很多因素，例如患者自身的身体状态、现阶段主动脉瓣及其周围结构的解剖及病变情况、以及患者意愿等。
?经导管主动脉瓣置换术在临床上简称TAVR，它是一种微创介入的手术方式。相比于传统外科手术，具有无需开胸及体外循环，手术创伤小、时间短，术后恢复快，预后良好等优势。
TAVR术的适应症：
-有症状的钙化性重度主动脉瓣狭窄的患者，明确了外科手术高危或禁忌，预期寿命超过1年。
-二瓣化畸形的重度主动脉瓣狭窄的患者，有明显相关症状，预期寿命超过1年。
-外科手术风险低但患者年龄≥70岁。
TAVR术前评估：
入院后，心脏瓣膜团队将对患者进行充分的、详细的术前医疗评估，排除手术禁忌、明确手术入路解剖结构等，同患者及其家属沟通后，获取患者本人同意，即可行TAVR术治疗。
如果经评估患者即可以做外科手术也可以做TAVR，在这种情况下，就需要患者根据自身情况、家庭经济条件状况以及对手术的接受程度来选择手术方式。
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经导管主动脉瓣置换术的过程
导管通常是从经股动脉（大腿根部）或经心尖部等其他入路进入人体内，目前临床上，经股动脉入路更常见。
以经股动脉为例，导管沿导丝经股动脉上行，进入主动脉，在主动脉瓣膜打开的瞬间，穿过瓣膜进入左室腔内，然后在造影和CT透视下释放瓣膜。通过球囊扩张的方式将人工瓣膜释放到原有病变瓣膜位置，将原有狭窄的瓣口撑开，必要的时候会提前用球囊先扩一下狭窄的主动脉瓣。
术中避免遮蔽冠状动脉开口，术后经造影及食道超声检查确定瓣膜释放位置合适，无狭窄、关闭不全及瓣周漏等情况，导管会被撤出，手术结束。
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如何预防主动脉瓣狭窄？
-尽量使血压控制在理想水平。
-定期监测先天因素，控制基础疾病。
-改变生活方式，注意劳逸结合，避免精神和体力的过劳和不良刺激、情绪激动、睡眠不足等，戒烟酒，避免暴饮暴食和超体重。
-定期复查心脏超声，看有无瓣膜狭窄及狭窄的程度。
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经导管主动脉瓣置换术后康复
目前接受TAVR治疗的多为高龄，有多种合并症，且体质较差的患者。对这类患者手术后的康复指导尤为重要，有助于帮助患者减少住院时间和快速恢复独立的社会生活。
?以常用的经股动脉入径行TAVR术的患者离院后的术后居家康复指导为例：
-首先，建议术后患者在门诊由专业团队给予康复治疗的综合评估，内容包括股动脉穿刺伤口愈合情况、跌倒风险、认知状态、心理及营养状态、运动能力和深静脉血栓形成评估等。
-其次，依据评估结果制定个性化的运动处方，指导患者进行居家的康复训练。可以佩戴远程心电监测设备，进行上楼梯、健身操、快步走等适度规律的训练。太极拳和八段锦等也是TAVR术后患者居家运动康复训练的重要形式，特别适合低强度运动的TAVR术后患者。
-再次，建议患者术后1个月、3个月、6个月、12个月规律门诊复诊，进行必要的检查，医生可对其身体状态、瓣膜功能进行动态的随访评估，及时调整用药及康复方案。
-最后，遵循良好的饮食习惯，限制高饱和脂肪、高糖和高盐的食物，避免摄入过多反式脂肪，限制红肉和加工肉的食用，多吃谷类、鱼肉、去皮的家禽和低脂乳制品。
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