国际糖尿病联盟(IDF)于年发布了《IDF临床实践指南：糖尿病足》，详细介绍了糖尿病足相关的周围神经病变、周围动脉疾病、溃疡、感染以及夏科氏足的概念、病因、机制、诊断以及治疗，为糖尿病足的诊疗和防治提供了理论支持。糖尿病足研究院将结合《中国糖尿病足防治指南（版）》对这篇指南进行解读。本文介绍糖尿病周围动脉病变（PAD）的流行病学、危险因素、临床筛查和诊断。
关键词：糖尿病足，周围动脉病变，危险分级，缺血
流行病学
糖尿病导致的血管系统损伤是糖尿病最具破坏性的并发症。大血管和微血管病变都可以引起周围血管疾病，导致血管的破坏以及缺血肢体溃疡的无法正常愈合。由于愈合能力的下降，微小的创伤会导致较大的伤口。而全身抗生素的使用也可能受到影响，导致足部的感染无法控制。糖尿病进展过程中，各种大小和功能的血管均受到累及。
美国的一项调查发现外周动脉疾病在全体人群中的发病率在为4.5%，而糖尿病患者中高达9.5%。其他报告显示，在糖耐量正常的人群中，有12.5%的人患PAD，而在糖尿病或糖耐量异常的人群中，这一比例为20.6%。
大宗的人群调查提示，超过一半的糖尿病患者出现足背动脉搏动消失，这是血管受累的最常见征象。4处动脉（双侧胫后动脉和足背动脉）中有一处无搏动的患者比4处搏动都正常的患者溃疡的相对危险度高4.72倍。踝肱指数（ABI）常用于糖尿病患者的筛查。ABI0.90的患者出现溃疡的相对危险度是ABI正常患者的1.25倍。
危险因素
生活方式的改变和人口老龄化导致糖尿病成为全球化的健康问题。根据第七版IDF糖尿病地图，年全球糖尿病患者是4.15亿，而到年时将高达6.42亿。
血糖代谢异常和下肢动脉粥样硬化病变（PAD）密切相关。糖尿病合并PAD不仅是糖尿病足病的危险因素，也是截肢的主要原因。PAD患者的心血管事件发生率要高得多，在诊断为PAD一年后，心血管事件的发病率高达21.14%。这与那些患有心血管疾病的非糖尿病患者相似。
PAD的临床表现多样，从无症状到下肢干性坏疽。这些患者大多不知道自己患有PAD，也不寻求治疗。此外，部分临床医生对PAD的重视也不够，没有去常规检查和评估PAD患者，引起漏诊，导致高发病率和死亡率。
PAD的筛查
PAD的评估、诊断和治疗率比较低。早期筛查和诊断PAD，以便采取合适的干预，延迟甚至预防PAD、间歇性跛行、行走障碍以及降低截肢率。此外，筛查PAD并适当的治疗可以减少远期的心脑血管事件（冠心病和中风）的发生，从而降低死亡率。因此，加强对糖尿病及其心血管风险人群的PAD筛查和管理具有重要的临床意义。
以下高危人群需要每年筛查PAD
大于50岁的糖尿病患者
具有PAD危险因素的糖尿病患者（如心血管和脑血管疾病、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病史大于5年）
有足部溃疡和坏疽的糖尿病患者都需要接受动脉疾病的综合评估，无论年龄多大
PAD的诊断
为了诊断PAD，完整的病史和体格检查必不可少。基本检查包括评估皮温、肤色、足背和胫后动脉触诊（操作容易且可靠），并询问患者出现小腿疼痛和/或抽筋前的行走距离。
进一步检查可以让诊断更加明确，客观及可靠。踝肱指数（ABI）是诊断PAD的必要指标。尽管如此，仍有相当数量的患者没有得到及时和准确的诊断。
PAD的临床筛查方法
糖尿病患者如果在走路时出现腿部无力、肌肉疼痛，或间歇性跛行，应首先考虑PAD。神经性间歇性跛行（椎管狭窄）和PAD引起的间歇性跛行相似，但神经性间歇性跛行患者步行后症状通常会减轻。
轻度至中度缺血可出现下肢异常，如膝盖以下腿部毛发减少、皮下脂肪萎缩、指甲增厚、皮肤发红(潮红)和脉搏减弱。
严重下肢缺血的患者可出现足溃疡、剧烈疼痛、瘀点或瘀斑、直立性水肿。
需要对患者的慢性闭塞性动脉病变进行全面评估，因为PAD患者中只有10~20%会出现间歇性跛行，椎管狭窄患者也会出现神经性间歇性跛行症状。因此，如果仅根据患者的症状或体征来诊断PAD，往往会漏诊。
PAD的筛查方法包括：
间歇性跛行问卷评分表
下肢综合查体(全血管检查、ABI及动脉彩色多普勒超声检查)
足背动脉和胫后动脉的触诊可为糖尿病患者筛查PAD提供有价值的信息。踝动脉触诊和用听诊器进行的股动脉听诊是诊断或排除PAD的可靠方法，准确率达93.8%。如果腿部和踝部动脉搏动正常，听诊未及股动脉杂音，可排除PAD，特异性和阴性预测值分别高达98.3%和94.9%。
尽管如此，误诊率仍比较高，因此临床查体非常重要。正常的下肢动脉搏动可以排除PAD。如怀疑PAD，患者需要进一步的评估，如测量ABI和行彩色多普勒超声检查。
动脉触诊
足背动脉和胫后动脉触诊结果分4级：搏动正常（0，无缺血），搏动可及但稍弱（1，轻度），搏动难以触及（2，中度）和搏动不可及（3，重度）。
胫后动脉触诊
足背动脉触诊
踝肱指数（ABI）
ABI具有成本低、操作简便、可重复、特异性强等优点，常被作为筛查PAD的标准方法。
文献报道ABI的敏感性为95%，特异性为99%。ABI正常参考值为1.00~1.30，临界PAD的范围0.91~0.99，ABI1.30或更高通常意味着血管钙化，动脉弹性受损。ABI0.90为异常。ABI0.71~0.90为轻度PAD,ABI0.41~0.70为中度PAD，ABI≤0.40为重度PAD或严重肢体缺血。建议1型和2型糖尿病患者应每年筛查PAD，以确保早期诊断，发现PAD时立即开始治疗。
虽然ABI是一种较好的发现和评估PAD的方法，但研究表明，ABI在早期对PAD的检测不够敏感。此外，糖尿病动脉壁钙化时ABI可升高或正常，使得这部分患者的PAD无法通过ABI诊断。因此，ABI的数值应该和临床及其他检查结果向结合来诊断糖尿病足。
如果ABI为1.30，则可以测量趾肱指数(toebrachialindex,TBI)。除ABI和TBI外，还应行下肢动脉彩色多普勒超声检查，以进一步明确PAD的诊断。因为部分糖尿病足患者即使出现下肢缺血时，ABI也可以表现为升高（1.30）。
因此，ABI虽然是诊断非糖尿病人群PAD最简便的方法，但在糖尿病足伤口评估中，需要结合TBI和临床症状体征来进行评估。
—待续—
文献来源：
1.IDFClinicalPracticeRe
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