白癜风怎么治疗最好呢 http://pf.39.net/bdfyy强化降脂，势在必行！
“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。
照例，我们先从一个病例讲起：
病例介绍
▎主诉：突发胸痛1小时；
▎现病史：1小时前快步行走时突发胸痛，伴颈部及肩背部疼痛，伴大汗，心电图：V1-V5、I、AVL导联ST段抬高，诊断为急性心肌梗死，行急诊介入治疗，分别于前降支和回旋支置入1枚支架；
▎既往史：高脂血症10年余；
▎个人史：吸烟10余年，每日40支；
▎家族史：父母患者有心脏病，具体不详；
▎查体：血压/71mmHg，神志清楚，双侧呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，全腹压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及肿大，无双下肢水肿；
入院查心电图如下所示（图1）：
图1:入院心电图示窦性心律，I、AVL、V1-V6导联ST段抬高.
▎辅助检查示：肌钙蛋白（TNI）.2ng/ml，D-二聚体0.5mg/l，肌酸激酶同工酶（CK-MB）ng/ml；血脂：总胆固醇（CHO）7.91mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）7.13mmol/l；乙肝表面抗原、抗原和核心抗体：阳性；乙肝DNA定量：6.69×。
▎初步诊断：
急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）
冠状动脉粥样硬化性心脏病KillipI级
高脂血症
入院后行急诊冠脉造影（如图2）示：LM无病变，LADp%闭塞，OM1p99%局限性狭窄，RCAp-m管腔不规则，遂分别于前降支和回旋支各置入了1枚支架。
图2:患者的急诊冠脉造影
PCI术后复查血生化示：谷丙转氨酶（AST）U/L，谷草转氨酶（ALT）71U/L，肌酸激酶（CK）U/L，BNPpg/ml，TNI.05ng/ml，CK-MB57.3ng/ml；
▎给予的治疗方案：
阿司匹林+替格瑞洛双重抗血小板治疗；
低分子肝素加强抗凝治疗；
阿托伐他汀20mgqn、依折麦布10mgqn、PCSK9抑制剂强化降脂治疗；
艾司洛尔控制心率、降低心肌耗氧；
抑酸、保护胃黏膜治疗。
入院3天后复查血脂CHO：7.91mmol/l，LDL-C：7.13mmol/l，但是，肝功能却出现了异常：ALT/AST升高。
那么，问题来了，ALT/AST再次升高与降脂药物是否相关呢？
患者服用的降脂药物共有三种，是与阿托伐他汀相关？还是依折麦布？或者是PCSK9抑制剂？
首先，我们一起来回顾下他汀类药物引起肝酶增高特点～
呈剂量依赖性；
引起严重肝酶升高发生率低，多数3xULN；
一过性增高：多发生开始治疗或增加剂量的头3个月；
绝大多数为孤立性无症状转氨酶增高；
与肝功能衰竭无明确关系；
图3:肝酶升高水平的发生率
其次，我们再来了解一下：依折麦布～
依折麦布分布在小肠刷状缘并在此通过NPC1L1抑制胆固醇吸收；
依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的54%；
导致：减少肠内胆固醇向肝脏输送，减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除；
原药和葡萄糖醛酸代谢物都能抑制胆固醇吸收；
代谢物比原药能更有效抑制胆固醇吸收。
图4:依折麦布的代谢过程
重点：依折麦布可应用于肝功能不全患者～
轻度肝功能不全患者服用单剂量依折麦布10mg后，总依折麦布曲线下面积（AUC）较正常人群增加约1.7倍；
在对中度肝功能不全患者的患者进行的为期14天的多次给药研究中，患者每天服用本品10mg，在第1天及第14天总依折麦布的曲线下面积较正常人群高出4倍；
轻度肝功能不全患者无需调整用药剂量；
鉴于依折麦布暴露量增加对中度和重度肝功能不全患者的影响尚未明确，因此不推荐依折麦布用于这些患者。
最后，我们一起来学习一下：前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂
PCSK9是由PCSK9基因编码的丝氨酸蛋白酶，主要由肝脏产生；
PCSK9与肝细胞表面的LDL受体（LDL-R）结合，使LDL-R降解，血浆LDL-C水平升高；
PCSK9的抗体能干扰其与LDL-R的结合，使肝脏表达更多的LDL-R，降低血浆LDL-C水平。
图5:PCSK9的免疫应答过程
PCSK9抑制剂能够有效降低血浆LDL-C：
PCSK9抗体与游离PCSK9快速结合，用药后持续2-3周血浆中便没有游离PCSK9；
当PCSK9活性被抑制后，肝细胞再循环并表达更大比例的表面受体LDL-R，从而更高效地从血浆中清除LDL-C；
当游离PCSK9水平的受抑程度降至75%-85%时，情况恰恰相反，血浆LDL-C升高；
除了降LDL-C外，PCSK9抗体还可能通过其他机制来改善心血管结局，包括减轻动脉粥样硬化斑块内的炎症和氧化应激，抑制促血栓形成途径；
使用他汀类药物时，循环中的PCSK9水平上调，这提示抑制PCSK9通路有可能补充他汀类的降LDL-C作用；
轻至中度肝功能受损患者，相对于无肝病的患者，没有改变PCSK9失活的时间进程，因此不推荐调整剂量；
尚未在重度或失代偿期肝病患者中研究PCSK9抑制剂，但该类药物是通过与PCSK9酶的可饱和性结合和蛋白水解而消除，理论上可以用于这些患者。
我们再来解析一下这份病例～
患者急性心梗合并血脂明显升高，强化降脂治疗势在必行；
心梗后恢复期出现ALT及AST升高可能与他汀类降脂药物相关，但升高幅度较小，不考虑停药，可继续观察；
依折麦布和PCSK9抑制剂在药物作用机制上对肝功能影响较小，在轻度肝功能异常患者中应用是安全的，并可有效降低血脂，带来心血管获益；
患者乙肝表面抗原阳性，乙肝DNA检测升高，需定期监测肝功能。
患者的治疗效果：
口服保肝药物治疗；
继续强化降脂：阿托伐他汀20mg、依折麦布10mg、PCSK9皮下注射；
11月5日血生化：AST24U/L，ALT32U/L；血脂：CHO3.28mmol/l，LDL2.01mmol/l。
小结
急性心肌梗死是严重的心血管事件，高脂血症是主要的危险因素，使冠脉斑块不稳定，增加血管事件；
强化降脂是急性心梗治疗中重要的一环；
对高危患者、血脂明显升高，可联合他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂从胆固醇生成、吸收、降低LDL-C等多个方面强化降脂治疗；
降脂治疗过程中发生肝功能轻度升高时，需权衡降脂治疗的必要性和重要性，如心血管疾病高危，轻度肝功能异常可继续降脂治疗，动态观察血脂变化。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
田颖大夫心脏查房时间：一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“田颖大夫心脏查房时间”，在哈特瑞姆心脏之声每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
想获取更多心脏病诊疗知识？
欢迎加入“读心术”讨论群
留下您的
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbhz/7228.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病红肿 > 1小时前突发胸痛,病因竟是hellip
