再现诊疗降脂实例年轻ACS患者使用P

病例作者：大连医院郭雷

指导教授：大连医院尹达

前言

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为我国居民死亡的首要原因，其中血脂异常是ASCVD最主要的致病性危险因素。依洛尤单抗是一种人单克隆免疫球蛋白G2(IgG2），在中等强度或高强度的他汀类药物治疗方案基础上联用依洛尤单抗，能进一步降低血脂异常患者的LDL-C水平，缩小斑块面积，增加斑块的稳定性[1]。本文列举一位35岁青年男性ACS患者通过他汀联合依洛尤单抗长期严格控制LDL-C，经过长达1年的随访显示患者实现了斑块逆转。该病例从临床角度证实ASCVD患者将血脂控制在较低LDL-C水平下患者依旧可以获益，他汀与依洛尤单抗的联合应用为降低患者心血管事件的综合治疗提供了新思路。

基本情况

一般资料：男性，36岁

主诉：突发胸痛4小时

既往史：吸烟5年，无饮酒，无高血压、糖尿病

相关检查：心电图提示前壁导联广泛ST段下移，心肌标志物轻度升高；心脏彩超示大致正常

临床诊断

冠心病

急性非ST段抬高型心肌梗死，KillipI级

诊疗经过

患者于年9月行冠状动脉造影检查（CAG）示：左前降支6段重度狭窄，左回旋支钝缘支近段中度狭窄，右冠状动脉1段末轻中度狭窄（如图1）。

图1

光学相干断层扫描检查（OCT）显示：纤维斑块为主，MLA1.74mm2（如图2）。

图2

入院后该患者基线血脂水平为：甘油三酯（TG）2.59mmol/L，总胆固醇（Chol）4.24mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.89mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.21mmol/L。治疗方案定为：阿司匹林肠溶片mgQdpo，替格瑞洛片90mgBidpo，阿托伐他汀钙片（粒）20mgQnpo，单硝酸异山梨酯缓释片40mgQdpo。

因该患者较年轻，未行PCI术，多支血管均有不同程度狭窄。于是调整强化降脂策略，以稳定斑块，减缓进展。添加PCSK9抑制剂强化降脂治疗1年。调整后的治疗药物为：阿司匹林肠溶片mgQdpo，替格瑞洛片90mgBidpo，阿托伐他汀钙片（粒）20mgQnpo，依洛尤单抗（PCSK9抑制剂）mgQ2W，单硝酸异山梨酯缓释片40mgQdpo。

通过对患者为期1年的随访，其血脂水平改变如下（表1）：

表1

CAG检查显示左前降支狭窄程度减轻（如图3）：

图3

OCT显示MLA增大为1.91mm2（如图4）：

图4

病例分析

年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（简称为CSC专家共识）[2]将中国ASCVD超高危患者定义为：发生过≥2次严重的ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者。本病例中的患者近期发生过ACS（NSTEMI）、多血管床病变（多支冠脉病变）及早发冠心病（36岁），属于ASCVD超高危患者。因此需将该患者LDL-C将至＜1.4mmol/L（55mg/dl）且较基线降幅超过50%1；包含他汀类药物治疗的冠状动脉粥样硬化患者的血管内超声研究表明，当LDL-C水平降低至约1.8mmol/L（70mg/dl）时，冠状动脉粥样硬化斑块体积的进展可基本停止。

通过患者治疗策略使用12个月后的随访记录可见其LDL-C水平逐步下降，左前降支的狭窄程度减轻，MLA增加了0.17mm2，可见在治疗方案中加入了依洛尤单抗（PCSK9抑制剂）后，患者实现了强化降脂、斑块逆转的稳定效果。

GLAGOV研究[3]表明在接受中高强度他汀治疗的患者中，添加PCSK9抑制剂减少了LDL-C水平和动脉粥样硬化体积的增加，对斑块进展有良好的逆转效果。在其探索性亚组研究中，对于基线LDL-C70mg/dL患者，他汀联合依洛尤单抗治疗比他汀单药治疗可使粥样斑块体积缩小百分比高1.62%，逆转的比例高33.2%。

在ASCVD高危患者的治疗措施中，依洛尤单抗的联合使用能快速强效降低LDL-C水平，有助于冠脉斑块纤维帽增厚，脂核减小，实现斑块逆转，显著降低心血管事件风险。

作者简介

郭雷

大连医院心内科

擅长冠心病介入治疗

多次于国际国内学术会议（TCT、CIT等）上发言报告，并得奖。

目前以第一作者发表SCI论文7篇，总影响因子近30分，并担任多个SCI杂志审稿人。

指导教授

尹达主任医师教授

大连医院冠心病一科副主任

医学博士，硕士研究生导师

卫生部介入培训基地导师

中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员

曾于美国心血管病基金会/哥伦比亚大学医医院作博士后研究1年。研究方向为心肌微循环障碍、冠状动脉钙化、血管腔内影像学及生理学（OCT、IVUS、FFR）、OCT指导的青年心肌梗死延迟支架治疗、IVUS指导的慢性冠状动脉闭塞介入治疗及心血管病临床试验设计与实施。论文发表在美国心血管病学会杂志（JACC）。多年来从事心血管急重症的抢救、复杂冠状动脉疾病的介入治疗、血管腔内影像学及生理学(OCT、IVUS、FFR)指导的介入治疗、心肌微循环障碍的诊断与治疗。

参考文献：

1.刘东华,李祥鹏,徐龙,杨雪,李静,曲海军,邢晓敏,程绍远,张斌,王攀峰,荆凡波.新型降脂药PCSK9抑制剂依洛尤单抗的研究进展[J].中国药房,,23:-.

2.中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,48(4):-.

3.NichollsSJ,PuriR,AndersonT,BallantyneCM,ChoL,KasteleinJJ,KoenigW,SomaratneR,KassahunH,YangJ,WassermanSM,ScottR,UngiI,PodolecJ,OphuisAO,CornelJH,BorgmanM,BrennanDM,NissenSE.EffectofEvolocumabonProgressionofCoronaryDiseaseinStatin-TreatedPatients:TheGLAGOVRandomizedClinicalTrial.JAMA.Dec13;(22):-.doi:10.1/jama...PMID:.

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