北京治疗白癜风医院哪里好 http://m.39.net/pf/a_4505380.html本文来源：《中国医刊》年第51卷第7期
上一期，我们就如何把握研究重症患者疾病治疗的方向与节奏，引领病情往医生所预判的方向发展提出了两点建议，今天我们将接着探讨余下三点。
1、目的与目标的结合是重症患者治疗的精髓
通过准确获得和正确理解重症患者的参数，医生治疗前必须马上明确这几个关键的问题：①干预的理由：患者是否需要干预？②干预的起点：干预的起点或环节在哪里？③干预的目的：应当向什么方向干预？干预到何种程度？④干预的方法：应当选择何种方法进行干预？何种情况下应当选择其他干预方法或切换干预的环节？回答了这几个问题,重症患者的治疗思路也就得以理清。
刘大为等[26,27]提出和倡导的血流动力学治疗中目的与目标的结合，不仅仅是重症患者血流动力学治疗最核心的基本原则，事实上也是重症患者所有领域治疗的精髓。重症患者的治疗目标着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为的直接结果；重症患者的治疗目的则着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。重症患者的治疗是由干预措施实现的，目标实际上是对干预措施的具体把控,是完成治疗的基础。每一项干预措施是否达到治疗目标均会影响治疗目的的最终实现。同时，治疗目的的存在决定了实施干预措施的必要性，从而决定了目标存在的必要性和方向性。实现治疗目的通常需要多个治疗方法连续或同时进行，因此也会相应出现一系列的治疗目标。根据制定的目标进行临床干预，并根据干预的结果及时调整或确定下一个治疗目标，并制定新的干预措施，形成动态的滴定式治疗，从而达成最终的治疗目的。目标的确定和目的的把握，时时刻刻影响着临床行为和治疗抉择。
例如，休克治疗的目的是改善组织灌注。临床上通常用血乳酸或乳酸清除率作为反映组织代谢供需平衡的指标。实际上，乳酸增高仅仅反映了组织代谢的状态，并没有提示任何应该采用的治疗方法。同样，血流动力学的另外一些参数，如血压、中心静脉压、心输出量、动脉氧含量等参数，直接地反映了机体某个具体部位发生的改变及其程度，提示了应该采用的治疗方法。但这些指标并不提示治疗方法的强度应达到何种程度才能满足组织代谢的需求。
4、病因治疗是重症患者治疗中不可或缺的重要部分
许多人误以为重症监护室只是一个监护和器官功能支持的平台，病因治疗与重症监护室关系不大。但事实上，对于重症患者如果导致患者重症状态的病因不能迅速祛除或得到有效控制，则患者的重症状态是无法仅通过器官功能支持而得到纠正的。因此，病因治疗是重症患者治疗中不可或缺的重要部分。而同时，重症治疗过程中，从患者重症状态出发，通过对于参数的正确解读与分析，常常也为寻求导致患者重症的核心根本原因提供至关重要的方向和信息，并依据重症治疗理论确立救治的方案。例如，血压下降是临床常见问题，治疗方案的确立应以问题导向开始：心输出量和外周循环阻力是决定血压的直接因素，测量心输出量和外周循环阻力明确地缩小了对低血压原因判断的范围。若心输出量降低，则对问题的追踪直接走向心脏前负荷评估及心肌收缩力或心律的观察。若进一步检查发现中心静脉压力增加，而心脏容积负荷下降，提示心肌顺应性下降。若用超声测量下腔静脉变异度，判断此时容量治疗的有效性；心包内积液的发现可能提示血压下降的初始病因。结合这些指标已经足以判断此时进行心包穿刺引流的必要性。当然也有可能，判断的结果提示：调整呼吸机的设置，降低胸腔内压是此时纠正病因的最佳选择。
重症患者的临床救治过程中，也常常存在从患者的参数出发，提示患者的重症状态导致的病因，发现需要其他专科协助处理病因，于是这时便形成以重症为核心和导向的病因治疗。一个急性呼吸衰竭的患者，临床医生通过对呼吸衰竭的分析，提示为弥散功能障碍的Ⅰ型呼吸衰竭，进一步监测发现其弥散功能障碍是由急性心功能衰竭引起，而急性心功能衰竭的原因临床检查提示为急性心肌梗死。于是重症的问题导向了急性心肌梗死的冠状动脉血运重建治疗，这也就成为这个急性呼吸衰竭患者治疗的核心。再如，如果血压下降的进一步监测提示为外周循环阻力的降低，为分布性休克，分布性休克常见于感染性休克、过敏性休克、神经源性休克，于是追踪下去，结果发现导致分布性休克的原因为消化道穿孔，那么这个重症患者的血压下降的主要病因被揭示，治疗上需要外科和重症医学一起来控制感染灶。所以，不难看出，病因治疗本身就是重症治疗重要的组成部分。重症治疗的本身会把问题导向病因的排查与控制，反过来，也只有控制住病因，重症治疗才能获得成功。
5、人文关怀角度的治疗同样是重症治疗重要组成部分
任何时候都不要忘记，重症患者的治疗不是冰冷数据的堆砌，数据反映的实际上是重症患者营养与代谢、容量管理、胃肠功能管理和镇静镇痛等领域极其重要的细节信息，正是这些细节的管理在很多情况下会直接决定患者的预后。
研究表明重症患者在疾病打击下，常常出现精神情绪的障碍[28-30]。帮助重症患者建立战胜疾病的信心，预防和减少精神情绪的障碍的发生，以及对患者的精神情绪改变及时发现和干预是临床治疗的重要组成部分。重症患者成功的心理干预，能够明显改善患者的预后[31,32]。要做到这一点，需要医患之间、护患之间建立良好的沟通、互动和信任。这就需要重症医护人员，有高度的耐心和良好的沟通技巧，善于倾听和理解患者的诉求，尊重患者的人格，并经常鼓励和肯定患者，以取得患者的信任，并帮助患者建立信心[33,34]。甚至在很多情况下，要理解患者对家属的心理依赖或期待，充分调动家属参与到患者的心理干预和支持中来，会对改善患者心理体验，形成积极面对疾病的态度起到很好的促进作用。
研究表明，重症患者在疾病打击下，常常出现重症相关的衰弱和无力。早期活动已经被证实能够改善患者的预后，是重症治疗重要的组成部分[35-37]。早期活动是帮助机械通气患者成功脱机和恢复气道自主维持能力的重要方法[38-40]。而在这个过程中，也是最容易和患者一起努力，并帮助患者树立信心的过程。
总之，重症治疗是一个极其困难、具有高度挑战性的过程，在这个过程中用心去获取和理解重症患者所传递的信息，并在此基础上建立科学严谨的治疗策略，是治疗成功的关键。这个过程，既需要科学的严谨，又需要艺术的领悟力。一个成功的重症患者的抢救过程，是科学与艺术的完美结合。
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