论著择期经皮冠状动脉介入治疗对急性S

本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（04）：-

作者：苏可1,2，赵劲波2，李元红2

单位：1.湖北民族大学；2.湖北省恩施土家医院内科心血管病中心

摘要

目的

探讨择期经皮冠状动脉介入择（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者心功能的影响。

方法

收集年1月至年10医院首次诊断为急性STEMI的例患者进行回顾性分析。根据发病后2~30d医院行择期PCI治疗分为择期PCI治疗组（n=78）和药物组（n=48）。分别测量发病时和随访6个月时两组患者的氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、超声心动图数据及心功能分级。

结果

发病时，择期PCI治疗组与药物组的左心房内径（leftatrialdiameter,LAD）、左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdimension,LVEDD）、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、左心室缩短率（leftventricularfractionalshortening,LVFS）及二尖瓣舒张早期血流峰值流速（E）与舒张晚期峰值流速（A）比值（E/A值）、NT-proBNP及心功能分级的比较，均差异无统计学意义（P0.05）。随访6个月后，择期PCI治疗组患者的LVEF（59.96%±11.57%vs.53.23%±10.64%，P0.05）、LVFS（34.82%±4.77%vs.26.37%±5.49%，P0.05）、E/A比值（1.07±0.31vs.0.89±0.26，P0.05）高于药物组，NT-proBNP浓度[（.89±.31）pg/mLvs.（.83±.26）pg/mL，P0.05]显著低于药物组，心功能分级明显优于药物组，差异有统计学意义（P0.05）。

结论

STEMI患者行择期PCI治疗可一定程度地改善心功能。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉被血栓完全阻塞，心肌细胞长时间缺血缺氧坏死，出现剧烈胸痛等临床症状，并伴心电图的ST-T段动态演变过程[1-2]。STEMI后发生左心室重构，是左心室功能不全及心力衰竭的常见病因[3]。再灌注治疗是STEMI目前最有效的治疗手段[4]，已经证实STEMI后早期（12h）开通梗死相关动脉（infarctrelatedartery,IRA），能够恢复冠状动脉血流，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善患者近期和远期预后[5]。择期经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗是指STEMI患者错过IRA最佳开通时机的一种介入治疗手段，是否有效一直存在争议。近期研究证实，晚期开通IRA，虽无法挽救已经坏死的心肌细胞，降低梗死面积，但可防止梗死区域扩展，降低心肌电不稳定性，延缓心室重构，改善患者心功能和远期预后[6-7]。本研究探讨择期PCI治疗对STEMI患者心功能的影响。

1资料和方法

1.1一般资料

收集年1月至年10医院首次诊断为急性STEMI的例患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）均符合STEMI的诊断标准[8]；（2）均接受STEMI标准化的内科药物治疗。排除标准：（1）急诊PCI治疗及溶栓治疗的患者；（2）既往有PCI治疗史的患者；（3）严重的心肌病、先天性心脏病的患者；（4）伴精神疾病不能配合的患者；（5）伴严重脑、肝、肾等重要脏器器质性病变的患者；（6）未坚持规范服药的患者；（7）失访、拒绝访问、中途退出、死于其他与研究无关原因的患者。

1.2分组方法

根据治疗方式不同分为择期PCI治疗组（n=78）和药物组（n=48）。（1）择期PCI治疗组：指入院时发病时间已经超过12h，未接受早期再灌注治疗，且血流动力学稳定，无持续性缺血证据的STEMI患者行PCI治疗，并成功置入支架。本研究是指心肌梗死患者在发病后2~30d接受PCI治疗。（2）药物组：指与择期PCI治疗组同期的STEMI患者，未采用任何方式的再灌注治疗，采用常规药物治疗。

1.3治疗方法

所有患者入院后均给予常规药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、他汀类药物、调脂等。根据患者具体病情选择使用β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ACEI/ARB）、醛固酮受体拮抗剂等。药物治疗组给予依诺肝素抗凝治疗5~7d。所有患者出院后均给予冠心病二级预防治疗。择期PCI治疗：根据冠状动脉造影结果，结合患者其他客观条件行PCI治疗。PCI治疗前静脉注射普通肝素（70~U/kg），维持活化凝血时间~s。

1.4随访观察指标

所有患者发病时及治疗6个月后，采集静脉血液，检测血浆氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）浓度。超声心动图：所有患者发病时及治疗6个月后行超声心动图检查，分别测量左心房内径（leftatrialdiameter,LAD）、左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdimension,LVEDD）、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、左心室缩短率（leftventricularfractionalshortening,LVFS）及二尖瓣舒张早期血流峰值流速（E）与舒张晚期峰值流速（A）比值（E/A值）用于评价心功能。心功能分级：患者发病时的心功能分级按Killip分级标准由首诊医师评定并记录，治疗6个月后患者的心功能分级按纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）分级标准由管床医师评定并记录。

1.5统计学分析

用SPSS23.0统计学软件对研究数据进行统计处理。符合正态分布的计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）检验。等级资料用非参数秩和检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基线资料比较

两组患者性别、年龄[（59.27±9.44）岁vs.（61.02±11.46）岁，t=-0.，P=0.35]、吸烟史、梗死部位、合并原发性高血压（高血压）、合并2型糖尿病、合并高脂血症、合并脑卒中、合并多种疾病及用药情况比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组患者发病时及治疗后6个月的超声心动图结果比较

择期PCI治疗组发病时的LAD、LVEDD、LVEF及E/A值与治疗后6个月比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗6个月后的LVFS与发病时相比明显改善，差异有统计学意义（P0.05）。药物组发病时的LAD、LVEDD、LVEF及E/A值与治疗后6个月比较，差异无统计学意义（P0.05）。发病时，择期PCI治疗组患者与药物组患者的LAD、LVEDD、LVEF、LVFS及E/A值的比较，差异无统计学意义（P0.05）；随访6个月后，择期PCI治疗组患者的LVEF、LVFS及E/A值较药物组患者明显改善，差异均有统计学意义（P0.05）。两组患者发病时及治疗后6个月的超声心动图结果比较，详见表2。

2.3两组患者治疗后6个月氨基末端脑钠肽前体浓度比较

择期PCI治疗组患者治疗6个月后血浆NT-proBNP浓度明显低于发病时，差异具有统计学意义（P0.05）；两组患者发病时血浆NT-proBNP浓度比较，差异无统计学意义（P0.05）；随访6个月后，择期PCI治疗组血浆NT-proBNP浓度低于同期药物组，差异有统计意义（P0.05），详见表3。

2.4两组患者治疗6个月后心功能比较

择期PCI治疗组患者与药物组比较，纽约心脏病协会(NYHA)心功能好转，差异有统计意义（P0.05），详见表4。

3讨论

急性心肌梗死发生后，缺血心肌细胞坏死发生心肌纤维化，心肌纤维化是一种心肌自我修复和炎症反应的过程，是指各型胶原比例失调和排列紊乱[9-10]。心肌梗死后心肌纤维化包括梗死区域的替代性纤维化和非梗死区域的反应性纤维化[11]。同时心肌梗死后肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统被激活，血管紧张素转化酶、血管紧张素Ⅱ升高，使心肌胶原大量合成，纤维细胞大量浸润等，导致心室重构；同时血管紧张素可刺激交感神经，促进醛固酮的分泌和提高醛固酮的生物活性，加重心室重构；肾素-血管-紧张素醛固酮系统和交感神经系统的激活也可导致水钠储留、促进心肌细胞坏死，进一步加重心肌梗死后心室重构。心肌纤维化是发生心室重构的基础。左心室重构是心力衰竭发生的病理基础，是影响心肌梗死患者预后的主要原因之一。左心室重构是指心肌梗死后左心室大小形态和左心功能均发生改变。LVEDD可反映左心室重构，LVEF及LVFS能有效地反映心肌收缩功能，E/A值反应左心室舒张功能。正常情况下LVEF50%，LVFS25%。NT-proBNP是重要的内源性神经内分泌激素，由于心肌梗死发生后部分心肌坏死出现节段性室壁运动异常，室壁张力增高，刺激心室肌细胞产生和分泌，其异常升高反映心肌梗死、心力衰竭等的严重程度，对STEMI后心室重构及心功能的分级具有重要的预测价值。

直接PCI治疗是目前急性心肌梗死最有效的治疗手段，它可以直接疏通梗死相关血管，改善左心室重构及心功能[12]。但恩施地区地处山区，交通极为不便，很多患者因缺乏医学常识及院外耽误时间过长错过了急诊介入治疗的黄金12h，还有非常大部分患者不得已选择了择期PCI治疗，目前择期PCI治疗是否有效改善心肌梗死患者的左心室重构及心功能尚有争议。正基于此，我们设计了本课题，择期PCI治疗因缺血时间长无法逆转坏死的心肌细胞，对于心功能的恢复及改善是否有效暂无统一定论，且择期PCI治疗后的相关并发症如支架内血栓形成、再灌注心律失常、出血等值得医患共同

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